阜外心血管病医院 吕滨

　　作为影响新技术，16排和64排螺旋CT（MDCT）分别于2002年和2004年应用于临床。在冠心病诊断方面，MDCT不仅能够管腔狭窄的证据，同时能够显示冠脉造影术不能或难以显示的斑块特征。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应证及其预后，与管腔狭窄程度、病变累及范围和斑块特征等因素密不可分。

　　１.MDCT作为无创影像方法，适宜于冠心病的筛查和诊断。

　　对冠状动脉粥样硬化斑块的评价：

　　病理学家证实，约50％健康人30岁前已经开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在40岁以前，冠状动脉粥样硬化的发生率达到80％。早期病变表现为血管内膜水肿、细胞内脂质沉积，巨噬细胞聚集和纤维增生等，形成所谓的“软斑块”，但却是危险斑块（易损斑块）。易损板块是导致急性冠脉综合征（ACS）的主要肇事病变,其中约2/3病变为≤50%狭窄.在临床症状发生之前,行MDCT的筛查至关重要.

　　另一研究报道了Framingham危险因素指标达到中等以上者,20%无临床症状,80%有不典型胸痛,应用MDCT检查冠状动脉发现,68%可见冠状动脉硬化斑块,其中10%为非钙化斑快,冠状动脉狭窄大于50%者占33%.同时,22例心电图运动试验检查阳性者,17例(77%)MDCT排除了冠状动脉疾病,避免了CAG(冠状动脉造影)检查.因此,对心电图运动试验阳性者,应用MDCT作为CAG前筛查方法,可明显提高效益-价格比.

　　稳定型和不稳定型心绞痛是临床常见的冠心病症状,两者在冠状动脉硬化程度上有何区别是值得关注的.一组两种情况各30例患者,CAG检查在不稳定组发现(23例)７０处明显病变节段，应用64－MDCT检查，其中非钙化斑块为主者55处（85%）。钙化斑快为10处（15%）；CAG在稳定性组发现明显狭窄为（21例）62处，其中MDCT发现40处（68%）为非钙化为主斑块，19处（32%）为钙化斑块，但作者未指出两者是否具有统计学差异。

       对47个研究荟萃分析显示，经CAG证实，按照冠状动脉节段分析，MDCT诊断冠心病的敏感性为83%（95%PI=79%~89%），特异性为93%（95%PI=91%~96%）；按照每支冠状动脉血管分析，诊断冠心病的敏感性为91%（95%PI=88%~95%），特异性为86%（95%PI=81%~92%）

　　国外报道的MDCT诊断钙化斑快的敏感性为89%~95%，特异性为94%~96%；诊断性纤维斑快的敏感性为82%，特异性为87%；诊断软斑块（脂质斑块）的敏感性为82%~92%，特异性为87%左右。临床上应用他汀类药物调脂治疗，干预冠状动脉硬化发展，可有效预防急性冠脉事件，应用MDCT可否观察治疗前后冠脉非钙化斑块转归，有作者进行了初步尝试。在对20例应用Atorvastatin（阿伐他汀）治疗者，治疗前后（间隔平均488±138天）MDCT检查发现，冠脉钙化积分和硬化斑块总量并无变化，而非钙化斑块则有明显减少。因此，CT能够评估斑块的进展、治疗效果和预后。

　　２.MDCT对急性冠脉综合征和斑块的显示指导PCI适应证的选择。

　　（1） MDCT对急性冠脉综合征（ACS）的评价：Drogelo等报道了22例ACS患者行MDCT检查，经冠状动脉造影（CAG）证实，MDCT诊断敏感性和特异性分别为94%和96%；27%患者因为是轻度狭窄而不需要PCI治疗，18%患者因为是弥漫病变而需要CABG治疗。86%的患者，经MDCT提供了正确的治疗方案，32%患者可以不必行CAG检查。Hoffmann的研究结果显示，74%的拟诊ACS患者经MDCT排除，从而减少了70%不必要的住院检查和治疗。

　　一项研究结果显示，58例急性胸痛患者中，MDCT显示≥50%狭窄的患者23例，其中20例临床经心电图动态变化、心肌酶异常等确诊为ACS,MDCT诊断ACS的敏感性和特异性分别为100%和92%，诊断的阳性预测值和阴性预测值分别为87%和100%。

　　（２）冠状动脉钙化斑块：一组对冠状动脉钙化形态与狭窄的分析报告中，作者将管壁钙化分为结节状（nodules）、蛋壳状（shell-like）和弥漫性（diffuse），研究发现，结节状钙化一般不伴有局部狭窄，蛋壳状和弥漫性钙化，常常与非钙化斑块同时存在，并有局部的狭窄。引发ＡＣＳ的斑块更多的是非钙化斑块，因此认为，钙化斑块更加稳定。有学者认为，钙化越重，特别是环状钙化，PCI疗效越不佳，容易发生再狭窄，冠状夹层的风险加大。

　　（3）完全阻塞性病变：MDCT在慢性、高龄冠心病患者中发现冠状动脉闭塞是常见的，而在闭塞节段远端，冠状动脉分支仍见充盈，提示有侧支循环形成，MDCT的优点是能够显示闭塞血管的范围和导致闭塞的斑块或血栓组织的特点，但MDCT能否发现侧支循环血管，仍是值得探讨的问题。一组回顾性分析MDCT与CAG对照资料，26例患者，均有1支主要冠脉发生闭塞，MDCT发现全部闭塞节段，发现侧枝循环存在的敏感性为91%，特异性为100%，MDCT发现冠状动脉闭塞后侧支循环血管的存在，对下一步治疗可能具有一定的帮助。

　　（４）除了对斑块本身所处的位置、形态和大体结构进行显示之外，MDCT还可以显示管腔的重构情况。Achenbach等报道，阳性和阴性重构指数在非狭窄和狭窄冠脉分别为1.3±0.2和1.0±0.2(p＜0.001),与IVUS相关系数为ｒ＝0.77．阳性重构虽然管腔不窄，但是造成的急性冠脉综合征却更常见，因此更需要引起重视。

　　3.MDCT指导冠状动脉PCI和支架术后随访。

　　Elara等报道MDCT诊断冠状动脉内支架再狭窄的敏感性和特异性分别为93%和96%；Caspar等报道了89%和81%的敏感性和特异性，两者报道的阴性预测值分别为98%和97%，说明MDCT具有很好的排除再狭窄的价值。MDCT对左主干支架的观察效果更好一些，敏感性和特异性分别为100%和91%。当支架直径小于3mm时，可评价比例明显低于直径在3mm以上者。一组分析冠脉不同部位支架的可评价性发现，左主干/前降支支架69%可评价、回旋支为42%、右冠为43%，整体来说，可评价率并不高。可评价率受影响因素还很多，包括支架类型等。

　　总之，MDCT在门诊对冠心病的筛查中，安全简便有效，减少了阴性患者造影的不必要性（阴性预测值高达95%~100%）。筛查出的阳性患者，在评估了病变的程度、累及支数和范围、斑块的特征等，在行冠状动脉造影之前，为PCI或冠状动脉搭桥（CABG）治疗方案的确定提供了有用的信息，并可对治疗疗效，包括药物治疗、PCI和冠状动脉搭桥术，进行即刻或中长期疗效评估。