阜外心血管病医院　 高展

　　一、冠状动脉穿孔的发生率

　　冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中少见而严重的并发症，总的发生率在0.1%~3.0%，单纯PTCA患者发生率约为0.1%，而接受去斑块技术治疗的患者（如旋磨、旋切和激光成形术）冠状动脉穿孔的发生率可达0.5%~3.0%。近年来冠状动脉穿孔在PCI术中的发生率有增高的趋势，主要与患者年龄更大、病变更复杂、去斑块技术的应用、支架后扩张、使用亲水涂层和更硬的导丝以及强有力的抗凝和抗血小板治疗有关。

　　阜外医院统计1989~2003年共7,232例PCI患者，有18例发生冠状动脉穿孔，发生率为0.25%，而2004~2006年7,102例PCI患者中共32例发生冠状动脉穿孔，发生率为0.5％，有明显增高。

　　二、冠状动脉穿孔的危险因素

　　冠状动脉穿孔与特定的患者情况、病变特点以及操作因素有关。患者本身的高危因素包括：靶血管既往曾行PCI、既往心肌梗死、女性和高龄患者。病变及操作有关的危险因素包括：血管弯曲、钙化、成角、CTO病变、小血管病变和去斑块技术。术者经验不足是一个独立的危险因素。近年来应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的患者逐渐增多，再加上阿司匹林和氯吡格雷的三重抗血小板以及肝素的抗凝治疗，这也是造成冠状动脉穿孔的高危因素。

　　三、冠状动脉穿孔的分型

　　现国际上通常采用Ellis分型，因为该分型办法不仅反应冠状动脉穿孔的临床严重程度，而且可以有效的帮助判断预后，指导处理原则。具体分型为：Ⅰ型：造影剂在管腔外形成小溃疡，但没有造影剂外渗；Ⅱ型：造影剂渗入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外渗；Ⅲ型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗；Ⅳ型：造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。

　　四、冠状动脉穿孔常见原因分析

　　1. 导丝因素

　　导丝因素是冠状动脉穿孔的最常见原因。最主要是由于近年CTO病变的PCI术逐渐增多，为了增加PCI的成功率，发明了大量新型更硬的以及亲水涂层的导丝，如现在常用的Crossit-XT系列、Miracle系列以及conquest系列等硬导丝和pilot系列等亲水涂层导丝。这些导丝很容易穿破冠状动脉引起穿孔。另外一种导丝引起的穿孔是因为在介入过程中，术者没有注意导丝远端的位置，操作过程中将导丝穿破冠状动脉的远端。故介入术中指引导管口部和导丝远端均须在介入视野中出现是一个原则，可尽量减少指引导管和导丝引起的冠状动脉损伤。导丝因素常常只引起Ⅰ型和Ⅱ型冠状动脉穿孔，一般不会造成严重后果。

　　阜外医院1989~2003年的18例冠状动脉穿孔，有9例是由于导丝因素引起的，其中intermediate 导丝5例，shinobi导丝2例，Miracle导丝1例，Crossit-XT 100导丝1例。而在2004~2006年的32例冠状动脉穿孔中有21例是导丝引起，其中有20例为CTO病变应用硬导丝或亲水涂层导丝引起。

　　2. 球囊因素

　　球囊因素分球囊预扩张和后扩张。因常规预扩张选的球囊常明显小于血管直径，故不会引起冠状动脉破裂穿孔。球囊预扩张引起冠状动脉穿孔均是在对CTO病变行介入治疗时，在不能确认导丝已达远端真腔的情况下，盲目进行预扩张，即使选择小球囊低压力也是危险的。球囊后扩张引起的穿孔常因为球囊选择过大，选择了半顺应性球囊或是后扩张压力过大引起。尤其是在女性，小血管，成角以及钙化病变危险更大。球囊因素常会引起严重的Ⅱ型和Ⅲ型穿孔。

　　3. 支架因素

　　支架因素均是由于支架选择过大以及压力过大引起。同样对于女性，小血管，成角以及钙化病变危险更大。支架因素均会引起非常严重的Ⅲ型穿孔。

　　4. 去斑块技术

　　去斑块技术包括如旋磨、旋切和激光成形术，这些技术的应用使冠状动脉穿孔的风险明显增加。但随着这些技术的逐渐退出，由去斑块技术引起的冠状动脉穿孔逐渐减少。目前只有旋磨技术应用于严重钙化病变，应用该技术时，如果操作不熟练或选用的旋磨头过大都是造成冠状动脉穿孔的高风险。

　　五、冠状动脉穿孔的临床后果

　　冠状动脉穿孔会引起死亡、急性心肌梗死、心包填塞、动静脉瘘和动脉瘤形成，死亡率达10%。值得注意的是Ⅰ型穿孔均不会产生以上严重并发症，Ⅱ型穿孔只要及时识别和处理也很少发生上述并发症，这些严重并发症均由Ⅲ型和Ⅳ型穿孔引起。

　　Ⅲ型穿孔表现为造影剂快速外渗，很快散开，有人描述如炊烟一样。Ⅲ型穿孔患者会很快出现心脏压塞症状，表现为胸闷气短，面色苍白，冷汗，血压下降，心率增快。最突出的表现为对升压药（常为多巴胺）没有反应的持续低血压。这主要是由于大量心包积血引起的心脏机械性受压，而非心肌收缩力和外周血管张力因素，故对升压药无效。这一点对迟发性心脏压塞的有效识别和及时处理非常有帮助。严重的冠状动脉穿孔处理不及时或来不及处理，可导致患者死亡，部分可演变成心肌梗死。

　　Ⅳ型穿孔表现为造影剂渗入心腔或冠状静脉窦，发生率较低，可演变成冠状动脉瘘，一般不会造成严重后果。
阜外医院1989~2006年共50例患者发生冠状动脉穿孔，3例死亡（6%）、急诊外科修补加CABG 4例（8%）、心包填塞11例（22%）、急性心肌梗死12例（24%），没有发现Ⅳ型穿孔。

　　六、冠状动脉穿孔的处理

　　冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加CABG术。

　　对于Ⅰ型穿孔，不需要上述处理，患者均无并发症发生；对于Ⅱ型穿孔，一般需要给予鱼精蛋白中和治疗，如仍有造影剂外渗应进行近端球囊封堵；而对于Ⅲ型穿孔，鱼精蛋白中和肝素和穿孔近端球囊封堵是需立即进行的抢救措施，一旦发现心包填塞的征象，需立即行心包穿刺引流，对于经过以上措施仍无法阻止造影剂继续外渗的患者，需评价置入带膜支架的可能性，如因获取带膜支架时间延迟或估计置入困难，决不可耽误时间，立即果断的行外科治疗。在抢救过程中，快速输入晶体和胶体液，患者出现心包出血量巨大时，在等待血液制品时，可回收引流血液经鞘管回输，对于危重的患者应及时行IABP治疗。

　　1. 逆转抗凝作用

　　鱼精蛋白中和肝素，可按等量肝素的剂量给予鱼精蛋白，可行ACT检测评价中和的效果。使用阿昔单抗的患者可考虑输注血小板（6~10u）逆转其抗血小板作用，但替罗非班和依替巴肽的作用则无法解除。

　　2. 穿孔近端球囊扩张

　　将球囊放置于穿孔近端，球囊/血管比0.8~1.0，2~6个大气压，扩张时间>10min。若经初次扩张闭合仍不完全，应继续低压扩张15~45min，在可能的情况下使用灌注球囊使远端心肌有血液灌注。球囊扩张的办法可使60%~70%的患者避免外科手术。

　　3. 置入带膜支架

　　置入带膜支架可以快速封闭穿孔处，防止血液进一步外漏。但带膜支架的缺点是外形大，柔顺性和输送性很差，型号不全，常常会遇到置入困难的现象，在置入过程中势必要撤出近端封堵球囊，故要求动作一定要快。如置入困难而反复尝试置入，一旦使指引导管和导丝弹出，将无法阻止血液快速外渗，失去抢救机会，那将是灾难性的。

　　4. 心包穿刺引流

　　一旦发现心包填塞的征象应立即进行心包穿刺引流。X线透视下从剑突下途径穿刺心包迅速可靠，抽出血液后送入导引钢丝、6Fr动脉鞘管，延鞘管送入猪尾导管，以保证引流通畅。应留置引流管24小时，务必不要即刻拔除引流管，以免迟发心包填塞的发生。

　　5. 栓塞疗法

　　不适合外科修补的患者（小血管或远端血管、累及心肌较少或不适合外科手术）可考虑线圈栓塞、注射明胶泡沫封堵。

　　6. 外科手术

　　对于穿孔较大、合并严重缺血、血液动力学不稳定或经非外科办法无效的患者，应及时行外科修补加CABG术。

　　七、特殊情况的冠状动脉穿孔

　　1.  CTO病变

　　近年来随着技术及器械的不断改进，CTO病变的介入治疗例数逐渐增多。CTO病变介入治疗导致的冠状动脉穿孔均由于导丝进入假腔引起，故识别导丝是否在真腔成为避免冠脉穿孔的关键。以下几点可帮助判断导丝是否在真腔：

　　● 导丝通过闭塞段后，头端很灵活，但导丝如能随意摆动则提示进入心包；
　　● 导丝可以进入闭塞以远的分支血管；
　　● 小球囊可以通过闭塞段达血管远端；
　　● 对侧造影提示导丝在真腔；
　　● IVUS导管判断真假腔。

　　CTO病变导丝进入假腔是较常发生的事，导丝进入内膜下一般不会造成严重后果，但导丝如进入心包则较严重。但只要没有进行预扩张，则均不会引起严重后果，治疗上给予鱼精蛋白中和，床旁超声密切观察心包积液情况，一般不会产生严重后果。但一旦进行球囊预扩张，问题就可能会很严重，特别是导丝在心包时，会快速引起心包填塞，危及患者生命。故CTO病变最关键的环节是必须有十足的把握才能进行预扩张，不能抱任何侥幸心理。

　　2. 成角病变

　　严重成角病变在置入较长支架时，存在冠状动脉破裂的风险，一旦发生，后果均会非常严重，因冠状动脉被严重撕裂，会迅速导致心包填塞。故在做严重成角病变时，要有冠状动脉破裂的风险意识，尽量选择柔顺性好的支架，第一代DES较硬，对严重成角病变风险大，可选择合金的BMS或新的DES，如Endeavor。

　　3. 钙化病变

　　钙化病变是困扰介入医生的一个难题，除了会出现病变扩张不全，支架置入困难的问题，还有会增加冠状动脉破裂的风险。尤其在置入支架后，强行用后扩张球囊高压力扩张试图达到最佳的影像效果，反而可造成冠状动脉破裂。另外对钙化病变行旋磨治疗时，也可造成冠脉穿孔。故在处理钙化病变时，要有风险意识，要清楚残余狭窄和支架贴壁不良之间的关系。一定程度的残余狭窄会增加再狭窄的比率，贴壁不良则会增加支架内血栓形成的风险。再狭窄一般是良性过程，但支架内血栓形成是恶性事件。故对于钙化病变，应做到支架贴壁良好，但也不可为过度追求残余狭窄小而盲目进行大球囊高压力扩张，导致冠状动脉破裂。

　　4. 冠状动脉肌桥

　　冠状动脉肌桥现多数观点不主张置入支架，但对于病变附近的肌桥有时可被支架覆盖，特别是对于那些压缩不太严重的肌桥，如支架置入前被忽略而被支架覆盖，而又进行后扩张，则会造成冠状动脉破裂的风险。

　　5. 迟发性心包积液

　　对介入术中出现了冠脉严重撕裂、夹层、壁内血肿和冠状动脉穿孔，术后应高度重视抗凝抗血小板强度，综合考虑冠状动脉内血栓形成和迟发性心包积液问题。

　　阜外医院已经连续观察到几例急性心肌梗死急诊介入治疗后迟发性心包积液，出现心包填塞征象，经心包穿刺引流出血性心包积液。这些患者特点是：女性较多，大面积透壁梗死，患者心梗后来诊较晚，急诊PCI术后过强的抗凝和抗血小板治疗。考虑为心肌出血渗入心包，因是急性的心包积液，中等量即可引起顽固性低血压等心包填塞征象，心包穿刺可取得立竿见影的效果，当然应调整抗凝抗血小板强度。另外，对于术中冠脉穿孔引起出血，经及时处理病情稳定后，术后应密切关注抗凝抗血小板的强度，我院曾出现因术后又应用低分子肝素发生迟发性心包积液导致患者死亡的严重教训。

　　总之，冠状动脉穿孔是非常严重的介入并发症，介入医生必须对其有充分的认识，才能最大程度的避免其发生。