阜外心血管病医院     胡奉环

　　冠脉介入治疗中的无再流（No reflow）现象是指冠状动脉原狭窄病变处经球囊扩张或支架置入后无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流却明显减慢（TIMI 0～I级）的现象，若血流TIMI II级被称为慢血流（Slow-flow）现象，发生率为1%～5％。临床上根据灌注程度和药物疗效可分为正常血流，可逆性无再流和难治性无再流。无再流在急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗（包括溶栓和介入）和择期冠状动脉介入治疗（PCI）中均可发生。多见于血栓性病变、大隐静脉桥病变和使用旋磨、旋切吸引导管和人为冠脉内误推入空气。Piana等和Abbo等的报道显示AMI PCI、斑块旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无再流发生率最高，分别达11.5%、7.7％、4.5％及4％，常规PCI的发生率仅1%~2％。

　　无再流的临床表现为胸痛、心率减慢、心电图ST段上抬、血压下降；严重者可出现心律失常、低血压、心源性休克，甚至发生心血管崩溃（Cardiovascular collapse ）立即死亡。无再流现象使死亡率增加10倍，约为15％；在AMI时PCI术后正常血流、可逆性无再流的30天死亡率分别为3.7％和2.8％，二者无差别，而难治性无再流死亡率达32％，显著高于前两者。可见，在PCI作为常规治疗的今天，正确理解无再流的病理生理机制，对于准确的诊断治疗和有效预防PCI的无再流十分重要。

　　一、病理生理机制

　　无再流产生的病理生理机制还不完全清楚，但其结果是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认。目前可能的机制有：

　　1. 毛细血管结构完整性破坏；2.毛细血管功能完整性损伤；3.血小板激活；4.微栓子栓塞；5.白细胞聚集；6、氧自由基损伤：氧自由基能破坏细胞膜的通透性和功能、钙的内环境稳定和微循环的完整性。

　　二、诊断方法

　　1.冠状动脉造影：冠状动脉造影能直接观察到冠状动脉内血流充盈和排空情况，是评价血管性无再流的标准方法，也间接反应组织水平的再灌注状态。

　　（1）TIMI分级方法：常规将冠状动脉内血流半定量分为心肌梗死溶栓治疗（TIMI）0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级，正常为TIMI Ⅲ级，间接提示心肌组织水平灌注“正常”。PCI后冠状动脉无夹层、血栓、痉挛和远端栓塞等机械堵塞或竞争性血流存在时，若血流明显减慢（≤TIMIⅡ级）则为无再流； AMI急诊PCI后，若冠状动脉血流未达到TIMI Ⅲ级（<TIMI Ⅲ），也应该诊断为心肌梗死再灌注无再流。

　　（2）TIMI血流帧数（TIMI frame count，TFC）：将TIMI血流定量表示为即将血液自冠状动脉口流至末端时所需电影的帧数；若将TFC与冠状动脉自身长度（cm）进行矫正则得矫正TFC（cTFC），用于三大冠状动脉间心肌灌注情况的对比。

　　（3）TIMI心肌灌注（TIMI myocardial perfusion，TMP）：冠状动脉造影延长曝光时间，可直接观察到造影剂在心肌微血管水平的充盈和排空情况即心肌灌注显影（myocardial blush），对此进行TIMI分级即直接反应心肌组织水平的灌注状态。TMP分为4级：0级，无心肌充盈显影，也无排空；Ⅰ级，心肌缓慢充盈显影，排空很慢，造影剂滞留时间长，直到下一次造影时（约30s）；Ⅱ级，心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长（>3个心动周期）；Ⅲ级，心肌充盈显影和排空均迅速，无造影剂滞留，是正常心肌灌注的表现。

　　2.冠状动脉内多普勒血流频谱和压力测定：Iwakura等报道了冠状动脉无再流的多普勒血流频谱特征是收缩期逆向血流和舒张期前向血流的高减速率（高尖频谱），有助于血管性无再流的诊断。另外，Sherman等使用双腔侧孔导管测定靶冠状动脉内无压差存在，也有助于血管性无再流的诊断。

　　3.心肌声学造影（MCE）：MCE能直接反应心肌微血管的完整性并直接显示心肌组织的灌注，是诊断心肌梗死再灌注无再流的金标准，可以静脉内或冠脉内注入造影剂。Ito的研究显示AMI时MCE的无再流可预测心力衰竭和心室重塑，并发现AMI直接PCI后即使冠状动脉血流达TIMI Ⅲ级，但MCE显示在组织水平仍有无再流的存在。Song等冠脉内注射造影剂MCE更能准确地预测室壁节段功能的改善，敏感性和特异性分别为85%和67%。

　　4.同位素心肌灌注显像和心肌增强核磁共振成像：均能直接反应心肌组织灌注，主要用于评价心肌梗死再灌注无再流。在评价心肌灌注异常方面，同位素心肌灌注显像与MCE的符合率达87％。

　　5.心电图抬高的ST段迅速回落：与MCE中心肌完全再灌注相关，是组织水平心肌灌注的间接指标，临床上只用于评价心肌梗死再灌注的无再流。AMI急诊PCI后，若上抬的ST段不能在30min内迅速回落，提示组织水平的无再流存在。

　　三、预测无再流的危险因素

　　1.临床因素：AMI再灌注治疗时；梗塞后心绞痛；不稳定型心绞痛；心源性休克；冠脉内大的、富含脂质的斑块；高血糖、高TC,TG,LDL血症和炎症标志物增高的患者。

　　2.血管病变因素：冠脉内血栓病变；大隐静脉桥病变；接近闭塞病变；溃疡病变等。Kotani等的研究对比了ACS PCI后在无再流患者的冠脉内的吸出物发现，无再流者吸出了更多的粥样斑块、血小板纤维蛋白复合物、巨噬细胞和胆固醇结晶，提示PCI时机械性斑块破裂挤出的粥样物质可能是产生无再流的原因。所以，“软斑块”可能是PCI时产生无再流的危险因素。

　　3.不同介入方式：旋磨，旋切术无再流发生率高易发生。

　　四、紧急处理

　　PCI中，一旦发生无再流，发展迅速，严重者很快出现休克，所以，应立即处理。原则是维持血流动力学稳定和扩张冠状动脉微血管，目的是迅速恢复心肌微血管的再灌注。具体措施：

　　1、冠状动脉内给药：（1）硝酸甘油：0.1～0.2mg/次，可重复使用。既可扩张大冠状动脉，安全性好，多数对改善冠状动脉血流有效，且使用方便，可以有效争取时间，但可引起低血压，应用时应根据血压情况调整剂量。（2）钙拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓，0.1～0.2mg/次，可反复使用。有扩张冠状动脉微血管的作用，对逆转无再流疗效明确，可能不良反应有低血压、房室传导阻滞等。（3）血管扩张剂：如罂粟碱、腺苷和硝普钠等，通常有较强的扩张冠状动脉的作用，对逆转无再流也有效。尤其是腺苷，目前应用广泛，疗效确切，但它可引起心率减慢，一次冠脉内5~10μg。（4）肾上腺素：晚近，Skelding等报道冠状动脉内给予肾上腺素50～200μg，平均（139±189）μg对硝酸甘油和维拉帕米无效的难治性无再流（n＝29）有效，血流从TIMI （1.0±1.0）升至（2.66±0.55）69％恢复了TIMI Ⅲ级血流。（5）IIb/IIIa受体拮抗剂：具有很强的抗血栓作用。

　　2、静脉内给于升压药：对于血压低的患者，应及时给予多巴胺5～10mg静脉推注，必要时反复使用，然后以3～5mg.kg-1.min-1维持静脉滴注维持血压和血流动力学稳定。

　　3、主动脉内球囊反搏（IABP）：对血流动力学不稳定的无再流患者，应常规使用。经过上述处理，大多数无再流都能逆转，恢复冠状动脉微血管的再灌注、缓解心肌缺血和促进血流动力学稳定。

　　无再流是一个随时间而发展的过程，而不仅仅发生在急性再灌注的当时，即刻区域最小，并逐渐扩展，15分钟时已比较明显，有些可发生在再灌注后24~48h，静脉内多巴胺和主动脉内球囊反搏（IABP）一般需要持续维持24～48h，甚至时间更长。

　　五、预防措施

　　预防PCI无再流的重点是预防冠状动脉微血管的栓塞和痉挛。根据患者临床和冠脉病变特点充分评估其发生无再流的可能性大小，以备提前使用预防措施。原则是针对病因；加强抗凝、抗血小板；PCI术前冠脉内给予血管扩张剂；绝对避免冠脉内误推入空气。具体措施如下：

　　1.冠状动脉远端保护装置：目的是捕获到PCI中脱落的栓子，以免造成远端栓塞。初步结果显示，保护装置能捕获到PCI时的血栓和粥样斑块碎片，减少远端栓塞和无再流的发生率，改善心肌组织的灌注。

　　2.斑块旋切和抽吸装置：包括X-sizer和Angiojet两种导管。有斑块旋切、抽吸和血栓的破碎和吸出作用，以免远端栓塞。X-AMINEST研究，与对照组（n＝101）对比评价了AMI伴有血栓病变患者使用X-sizer导管（n＝100）的疗效，初步结果显示X-sizer导管组95％的患者吸出了血栓，无再流（4.1％ vs.16％P＝0.012）和远端栓塞（2.1％ vs. 10％，P＝0.006）发生率均显著降低，96％的患者获得TIMI Ⅲ级血流，60％的患者获得TMP3级组织灌注。

　　3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。临床试验结果已证实AMI急诊PCI时，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗（ReoPro）可改善TIMI血流、冠状动脉峰值血流、梗死区节段收缩功能，降低6个月时死亡、再梗死和脑卒中的复合不良事件发生率。可预防性地用于PCI术前。

　　4.直接支架置入：能直接置入支架者，尽可能避免使用球囊预扩张。Loubeyre等的随机对照研究显示直接支架能显著降低无再流和远端栓塞的复合发生率（11.7％ vs. 26.9％，P＝0.01）。

　　5 .冠脉内使用血管扩张剂：临床试验证实PCI术前冠脉内给予维拉帕米、腺苷、地尔硫卓或尼可地尔等均可明显降低PCI术中无再流的发生率。所以，对于无再流的高危患者，可以在PCI术前冠脉内给予血管扩张剂，以预防无再流的发生。