阜外心血管病医院    陈珏

　　自开展冠状动脉介入治疗以来，开口处病变一直属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高的风险。由于开口病变多伴有钙化，且富含弹性纤维，易造成治疗效果不满意和急性血管并发症，而且再狭窄率较高，因此开口病变是心血管介入医生需要特殊考虑的问题。在处理开口病变时，需要仔细分析病变特点，选择合适的治疗方法和策略。

　　一、定义及分类

　　1．定义：开口处病变是指距冠状动脉开口3mm范围内的病变。

　　2．根据开口的位置分类如下：

　　（1）主动脉-冠状动脉开口处(aorto-ostial)病变 ：指病变累及左主干、右冠状动脉或大隐静脉桥与主动脉交界处，是真正意义的开口病变。

　　（2）非主动脉-冠状动脉开口处病变：指病变累及冠状动脉主支或主要分支的开口处，如前降支、回旋支和对角支开口病变，实际应属分叉病变范畴。
 

　　二、开口病变介入治疗的特点和难点

　　1．准确支架定位困难，不易完全覆盖病变。
　　2．开口病变部位关键，如出现并发症，可造成开口处夹层、血管急性闭塞而致急性缺血事件。左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉。
　　3．因导引导管易堵塞开口，造成显影不清，影响对开口病变的评价。
　　4．主动脉-冠状动脉开口部病变，要求操作迅速、准确，加压时间要短，否则因球囊、支架或导引导管堵塞开口时间过长，可致血压下降，增加手术风险。
　　5．开口病变富含弹性纤维组织，易于回缩且多伴钙化，造成再狭窄率较高。
　　6．分叉开口病变易使斑块移位，导致另一支血管开口变窄；如发生夹层可累及左主干和另一支血管。

　　三、开口病变介入治疗的临床效果

　　1．单纯球囊扩张术(PTCA)：早期报道PTCA治疗开口病变成功率低、急性血管并发症和再狭窄率高，主要与开口病变较硬、易弹性回缩，高压球囊扩张易致开口夹层等有关。目前已不采用。
　　2．切割球囊扩张+裸金属支架：在裸金属支架时代，先用切割球囊扩张开口处病变，可减少血管弹性回缩，管腔面积扩大，再置入支架，使手术成功率提高、并发症及再狭窄率降低。但裸金属支架术治疗开口病变的再狭窄率仍高达23％～35％。
　　3．直接支架术：由于开口病变的僵硬、多钙化性，以及分叉开口斑块负荷对另一分支的影响,  一 般不主张采用该术式，以避免支架不能充分膨胀及支架移位的棘手问题。
　　4．旋切或旋磨术+支架术：放置支架前先采用旋切或旋磨术将斑块切除、粉碎、消融，能获得最大管腔面积，即刻效果更理想。但单纯的旋切或旋磨术再狭窄率仍高达35％～50％，置入支架后可降低再狭窄率。
　　5．球囊扩张+药物支架术：近年的文献报道，药物洗脱支架治疗开口处病变显示了较好的临床效果，雷帕霉素药物洗脱支架治疗主动脉-冠状动脉开口病变及前降支开口病变与裸金属支架比较，显著降低主要心脏事件、支架再狭窄率和靶病变血运重建率，具有良好的安全性和有效性,   是目前治疗开口病变采用的主要技术。

　　四、开口病变的介入治疗策略和操作技巧

　　主动脉-冠状动脉开口病变与非主动脉-冠状动脉开口病变采用的治疗策略是不同的，前者是真正的开口病变没有累及主要分支，而后者累及主要分支的开口，其治疗策略和处理方式与分叉病变一样。

　　1.主动脉-冠状动脉开口病变的介入治疗策略：由于开口病变介入治疗的危险性较大，且再狭窄率较高，原则上应采用支架置入术。一般主张球囊扩张或切割球囊扩张后置入支架；对于偏心性病变或左主干开口病变伴有明显钙化，也可先采用冠状动脉定向旋切术（DCA），消除斑块，再行支架置入。右冠状动脉开口处病变介入治疗时，对基础心率较慢或窦房结功能低下者，应在介入治疗前插入临时心脏起搏器，以避免术中窦房结动脉闭塞而出现心率过慢。在药物支架时代，开口病变多主张选用药物洗脱支架，可显著降低再狭窄率，减少靶病变血运重建。

　　2.主动脉-冠状动脉开口病变的操作技巧
　　（1）合适的投照体位是准确判定开口病变特点的关键。因此, 要选择可以充分暴露开口病变的体位来进行操作,以便于支架精确定位。如左主干开口病变，在左前斜头位暴露开口处最为清楚，能使支架定位准确，充分覆盖开口病变。必要时应多个体位投照定位。
　　（2） 选择大内腔的指引导管：支架定位时，导管必须退出开口，大腔指引导管能使造影更清晰地显示开口处病变是否完全覆盖。
　　（3）应选择支撑力足够好的管状或环状支架，以充分扩张病变并减少弹性回缩。
　　（4）支架定位要精确，支架要突出口部进入主动脉内1mm，才能完全覆盖开口病变。如口部未能完全覆盖，应再置入一个支架。
　　（5）支架释放后应将球囊部分撤出至主动脉内，再行高压扩张使支架充分张开，必要时使用大一号的短球囊扩张口部成喇叭状。
　　（6）重度钙化病变：应先采用旋磨术再置入支架，可获得更大的管腔面积，降低再狭窄率。
　　（7）重度狭窄、斑块负荷较大时，可先用切割球囊预扩张或定向旋切术将较大的斑块切除，再置入支架。
　　（8）术后要多个体位造影，评价开口病变的治疗结果。
　　（9）如有条件，最好行血管内超声（IVUS）检查，尤其是左主干开口病变。IVUS可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支架贴壁情况、是否需要高压后扩张等，辅助冠脉造影对疗效进行评价，以获得满意的结果。

　　3．非主动脉-冠状动脉开口病变治疗策略：  

　　推荐使用药物支架，可降低再狭窄率、靶病变血运重建率及主要心脏事件。处理前降支开口病变时，如前降支口部有 “桥墩”，原则上采用支架精确定位的手术方式,  但应考虑到斑块移位的问题；如前降支口部病变没有“桥墩”或斑块已累及到左主干，且左主干和前降支直径没有明显差异，可采用支架贯穿左主干和前降支（cross-over）的手术方式, 必要时行对吻球囊扩张。回旋支开口病变的处理，多主张支架精确定位，一般不采用支架贯穿左主干和回旋支的方式。前降支和回旋支开口都有病变时，应选择双支架技术，如“Crush”技术、“V”支架、“Kissing”支架、“T或Y型”支架等手术方式，按分叉病变处理，应根据血管直径、前降支和回旋支之间的夹角大小来决定手术方式。大对角支或大钝缘支开口病变同分叉病变治疗原则。

　　4．非主动脉-冠状动脉开口病变操作技巧：

　　（1）主张先用球囊预扩张，再置入支架。使用切割球囊可获得更大的管腔面积，利于支架准确定位，释放支架时支架不易移位，而且可避免斑块移位。
　　（2）投照体位对支架定位非常关键，要选择可充分暴露分叉病变的体位。
　　（3）选择内腔足够大且支撑力强的指引导管，必要时行应用球囊或双支架技术。
　　（4）选择支撑力强的管状支架可获得更好的效果。
　　（5）分支保护：如果主支置入支架可能会影响到分支变窄，应使用双导丝保护分支血管。如置入支架后因斑块移位而使分支开口狭窄大于50%，应交换导丝或送另一导丝穿过支架侧孔至分支远端，球囊扩张支架侧孔，最后对吻扩张。
　　（6）如开口处斑块负荷过大伴有钙化者，也可采用旋切或旋磨术消除斑块，再置入支 架，可降低再狭窄率。
　　（7）术前IVUS检查对制定治疗方案有重要意义，术中可帮助支架准确定位，术后帮助评价支架治疗效果，是否需要后扩张及分支有无受累等。

　　五．注意事项

　　1．部分开口病变不适合行PCI手术，如左主干短粗(长度小于8mm、直径大于5mm)、右冠脉病变累及粗大的圆锥支（圆锥支急性闭塞易引起室颤)、单纯对角支或钝缘支开口病变（口部没有“桥墩”，支架置入可能会伤及主支），应根据病变的特点决定治疗方案。
 

　　2．Amplatze导引导管不适合选做开口病变，易造成开口夹层，尤其是右冠状动脉口部病变。   
 

　　3．应排除导管操作或外界因素导致的冠脉开口痉挛现象，尤其是单纯右冠脉开口病变，可冠脉内注射硝酸甘油100～200μg后或冠脉窦内造影明确。
 

　　 4．分叉病变置入双支架者，最后双球囊对吻扩张非常重要，可降低亚急性血栓发生率和分支再狭窄率。

　　总之，开口处病变风险大，难度大，制定正确的治疗策略是手术成功的关键，对术者的技术要求更高。因此，术者应熟练掌握开口病变和分叉病变的分类和各病变类型的治疗方式，结合患者的具体情况制定合理的治疗策略，选择合适的手术方式、操作器械和合适的支架，以获得最满意的结果。

　　（作者简介：教授，副主任医师，1995年曾在意大利米兰San Donato医院进修心导管术。目前，主要从事冠心病临床和介入工作，多次参加国际多中心临床药物试验。）