复旦大学附属中山医院   上海市心血管病研究所     姚康    葛均波

　　AHA2006年公布并发表在同年《新英格兰医学》杂志上的动脉闭塞研究（Occluded Artery Trial，OAT）曾引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争论。该研究入选了2,166例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉（IRA）在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组并接受常规PCI治疗（n=1082）和PCI及药物治疗（n=1084），临床随访发现，PCI组患者4年累积主要终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%（HR 1.16, 95% CI 0.92～1.45；P=0.20）。两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0％（HR 1.44,95% CI 0.96～2.16；P =0.08），两组间致命性再发心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学差异。该研究负责人纽约大学医学院心血管临床研究中心主任Judith Hochman医生指出“该研究表明常规晚期开通梗死相关动脉是不合适的，开通闭塞血管仅适用于不稳定型心绞痛患者或心肌梗死后仍有胸痛的患者”。OAT研究结论将会改变我们的医疗实践吗？OAT的研究结果将会推翻动脉开放假说吗？

　　笔者曾经在今年的介入沙龙论坛上，从六个方面指出并解读了OAT研究的不足或缺陷，同时指出OAT研究得出的结论对“现实世界”临床实践中大多数心肌梗死后病人治疗策略的选择缺乏指导意义。这些质疑包括：1、 入选时间过长，入选患者人数较少导致研究效力下降：OAT研究入选时间为5年，计划入选3，200例（Power 90％）急性心肌梗死后3～28天、LVEF﹤0.5、无明显缺血症状和客观证据的稳定型冠心病病人，但只从26个国家200多个中心入选了2，166例符合入选条件的病人，平均每个中心每年仅入选了2例，而研究者并未给出剔除患者的具体原因，因而这些患者不能够反映我们临床真实世界；2、 OAT入选的患者仅仅占众多急性心肌梗死患者的极小一部分：绝大多数入选者为单支病变，而且约50％的病变为右冠状动脉病变，同时该研究剔除了左主干病变、小血管病变、严重成角病变和肾功能不全的患者，因此并不能反映我们临床工作的全貌；3、OAT研究长期临床随访率较低：OAT研究在第二年将近一半的患者失访，其2年随访率为66％，3年随访率降至44％，4年随访率为25％，5年随访率仅为8％！这也进一步降低了该研究的效力；4、 OAT的研究对象多为存活心肌较少的患者：该研究剔除了静息心绞痛和负荷实验中出现严重心肌缺血的患者，这个剔除标准又不能不让读者产生疑虑：OAT的研究对象是否多为存活心肌较少的患者？5、OAT研究中仅有8％的患者使用了药物洗脱支架（DES）：该研究1年冠脉造影随访结果显示PCI治疗组血管开通率仅为89％。笔者首先强调的是对这一点我们不能过分指责，因为任何一个临床研究都不能完全避免受到当时技术和器械的制约，但我们可以设想如果OAT研究中普遍使用DES，血管开通率将会更高，这在一定程度上可能对临床结果产生影响；6、PCI组术后较高的无复流或缓慢复流：OAT研究中PCI组达到TIMI 3级血流者仅82％，死亡、再梗等严重并发症发生率1.3％，而研究者未说明未达到3级血流又无严重并发症的剩余的16.7％的病人中有多少是属于技术失败，还是发生了无/慢再流？因OAT入选病人中1/4是在AMI发生后3～5天内实施PCI，而此期正是无/慢再流的高发期。这与中国绝大多数心脏中心择期PCI时间选在AMI后1～2周后完成、择期PCI平均成功率超过95％的现实大相径庭。

　　在刚刚结束的TCT会议上，来自哥伦比亚大学的Jeffrey W. Moses和来自鹿特丹胸科心脏中心的Angela Hoye等再次就OAT研究对慢性闭塞病变（CTO）开通的意义进行了评论。Moses指出，OAT研究入选的人群不符合进行血运重建的指征，因此对CTO病变的治疗不具有临床指导价值。他们的评论也再次支持了笔者的上述质疑。

　　Moses认为，OAT研究存在着质量缺陷，该研究入选患者普遍年龄偏小（平均年龄58岁），临床心绞痛症状太轻（83%为I级心绞痛），并且约20%的患者进行了溶栓治疗，心肌梗死和随机分组的时间间隔平均8天。在入选的2,166例患者中，90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管为右冠状动脉。而且，这些患者的病变并非慢性闭塞病变，更多慢性病变的患者均被排除在研究之外。因此，Moses指出，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。同时，Moses敦促介入医生在进行一些特定情况的血管开通时应小心谨慎，尤其是在治疗糖尿病、多支血管闭塞、前降支近段病变以及多发CTO病变的患者。如同时具备以下多种情况，如长且迂曲的CTO、严重钙化、远端血管显影不清、无可用的逆向途径等，进行血管开通前一定要三思而行。

　　Hoye指出，缓解症状是目前开通CTO病变血管最强的指征。她的中心最近进行的一项研究结果显示，对CTO病变成功进行血运重建可以使87.4%的患者5年内免于CABG，而开通失败的患者只有61.5%。该研究结果已在《欧洲心脏病学》杂志上发表。研究还发现，对CTO病变成功进行血运重建可显著改善5年的生存率，成功的患者生存率为93.5%，而失败的患者仅为88.0%。在多支血管CTO病变的患者中，这种获益更大，5年生存率分别为92.5%和82.3%。因此，Hoye强调，不能低估对CTO病变进行完全血运重建的重要性，成功的血运重建可使CTO病变患者预后变得与非CTO病变患者相同。

　　笔者也查阅了近年发表的相关循证医学证据，大量研究也再次确认，开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。《循环》杂志2006年报道了支架时代经皮冠状动脉血运重建的完全性对多支冠状动脉病变病人长期预后的影响，发现术后3年病死率和再次血运重建率，在达到完全血运重建的病人中要明显低于不完全血运重建者（后者占研究对象的68.9％） ；亚组分析进一步表明，存在CTO病变的不完全血运重建病人其校正后的相对风险度要明显高于无CTO病变者 [≥2支未完全血运重建且其中至少1支为CTO的病人HR 1.36（95% CI 1.12～1.66），1支未完全血运重建的血管为CTO的病人HR 1.35（95% CI 1.14～1.59）；而1支未完全血运重建的血管为非CTO的病人HR 1.00（95% CI 0.87～1.15），≥2支未完全血运重建但均为非CTO的病人HR 1.25（95% CI 1.03～1.50）]，说明存在未开通的CTO病变对多支病变病人的3年预后具有显著的不良影响。

　　当然关于CTO病变实施PCI的适应证这一恒久争议的话题，如何选择适应证十分重要，显然我们不能把OAT的研究结果推广到所有慢性闭塞病变患者的治疗中去，在当今的临床实践中，那些有明显缺血症状（心绞痛、气短、疲劳）、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大（≥2.5mm直径和裸眼判断的长度﹥30～40mm）的病人可作为PCI治疗的适应证参考。