阜外心血管病医院　高展　乔树宾

　　TCT 2007于10月末在美国华盛顿召开，会议对整个介入领域各个方面的问题进行了深入的探讨，内容非常丰富。这里仅就经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的热点问题结合TCT 2007进行简单的论述。

　　PCI近两年的热点问题包括：（1）PCI的指征：对于稳定性冠心病（CHD）患者PCI是否改善患者预后？（2）DES疗效：DES安全性和有效性与BMS比谁优谁劣？（3）DES非标签应用（off-label）的应用问题：DES到底应该on-label还是off-label应用？（4）置入DES的抗血小板治疗问题：氯吡格雷应用时间到底应该多长，所有患者均应该术前负荷吗？

　　PCI指征问题：这是涉及PCI治疗的根本问题，事实上，对于CHD的各个亚组患者，只有急诊PCI治疗能够明显改善ST段抬高的ACS预后，而对于其它亚组患者PCI治疗指征和治疗时机问题仍存在很大争议。如对非ST段抬高的ACS，PCI整体上可以改善患者预后，但在PCI时机选择上尚不清楚，有观点认为应尽早做，有观点认为应晚些，应有个内科药物治疗的过程；对于AMI患者，对于梗死相关血管（IRA）的择期PCI是否有益争议很大，近期公布的“闭塞动脉研究”（OAT）认为PCI治疗与优化药物治疗比，没有优势；对于稳定劳力型心绞痛患者，近期发表的“应用血管重建和积极的药物治疗临床预后试验”（COURAGE）研究，发现PCI治疗与标准药物治疗比，临床终点上没有差别。基于以上的研究和观点，近期对于PCI指征的争论非常激烈。

　　那么，TCT2007对于PCI指征方面有什么信息？“不稳定心绞痛最佳治疗时机”（OPTIMA）研究比较立即PCI与经过24～36小时药物钝化治疗再行PCI治疗非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，发现立即PCI组死亡、非致死性MI和血运重建率均高于药物钝化治疗后PCI组。由于该研究样本量较小，立即PCI组患者并没有明显的高危因素，故在会上专家讨论认为，该试验不会对现今治疗指南有任何影响，对于那些高危的患者，如酶学明显升高，血液动力学不稳定，缺血范围大，持续时间长，内科药物治疗效果差的患者应立即PCI治疗，而对于那些低危的患者，应先强化药物治疗，再择期PCI。会议对COURAGE和OAT研究也进行了专题讨论，分析了两个试验设计的局限性，主要是试验研究患者的代表性差，无法反映该领域的整体情况，不具有临床相关性。来自纽约哥伦比亚大学的Jeffrey W. Moses教授举例说：OAT试验的研究者甚至把那些认为该做的CTO病变做了，而把剩余的扔进了OAT研究，试想怎么能有好的代表性呢？与会专家也同时强调，尽管两个试验对我们现行的PCI治疗策略没有影响，但是对于相关领域的介入治疗还是应慎重分析，例如，对于稳定劳力型心绞痛患者经药物治疗有效，患者又没有较大活动量，就不必PCI治疗，但如药物治疗效果不佳，患者活动量较大，就应该选择PCI治疗；对于IRA为LCX，患者无症状，也无存活心肌，就应选择药物治疗，而如IRA为LAD，患者有症状和大量存活心肌，当然应该PCI治疗。专家强调个体化治疗很重要。

　　DES疗效问题：在2006年巴塞罗那ESC会议上公布Basket Late、Camenzind Analysis、Nordmann Analysis三个研究竟然发现第一代DES的死亡率高于BMS，一时间引起全世界哗然，在此之后在全世界范围对于第一代DES的安全性问题进行了广泛和深入的研究，经过当年的TCT2006和今年ESC2007对DES安全性得出较一致的结论：第一代DES的安全性和BMS在整体上没有差别，但晚期支架内血栓(ST)的发生率略有增加。今年TCT2007会议期间对DES安全性和有效性进行了更深入的探讨，来自全球十余个有关DES疗效的随机或注册研究在会议上报道，进一步肯定了DES的安全性，更引起人们重视的是有相当多的研究发现DES与BMS比，不仅能降低再次血运重建率，而且能够降低包括死亡和AMI在内的硬终点指标。与会专家讨论认为，在肯定DES安全性基础上，其有效性的提高可能来自其降低再狭窄的新认识。以往认为，再狭窄是个良性过程，不会引起死亡、AMI等临床事件，但近期的研究发现，再狭窄病变同样可导致ACS，同时因再狭窄进行再次血运重建治疗时也可引起死亡、AMI等临床事件，故再狭窄并不完全是良性过程。同时强调：对于那些ST风险大的患者，置入DES应慎重。

　　DES off-label应用问题：DES的on-label应用只限于那些局限的简单病变，除此之外的复杂病变均为off-label应用。但问题是，DES优于BMS正是对于那些复杂病变降低再狭窄率，简单病变BMS本身再狭窄率就很低，所以DES的应用领域正应该是那些糖尿病、小血管、长病变等off-label病变。本次会议期间报道了很多DES off-label应用的研究，大多证实了DES优于BMS的性能。与会专家在讨论DES off-label应用时指出，DES off-label应用已经是不争的事实，但是对于AMI、静脉桥血管病变、左主干分叉病变应用DES尚有争议，应慎重，而对于那些ST风险大的患者则应用BMS，尤其是对双重抗血小板治疗不能耐受的患者（出血风险大、择期手术、经济条件差）。

　　置入DES后抗血小板治疗问题：DES开始应用时，氯吡格雷加阿司匹林的双重抗血小板治疗规定Cypher3个月，Taxus 6个月，在近年随着DES晚期和非常晚期的ST的报道，现在国际普遍规定DES后双重抗血小板治疗1年，但问题是1年时间就足够吗？在本次会议上TCT主席Gregg W. Stone教授总结3个临床试验5年随访结果发现，氯吡格雷应用1年以上，没有进一步获益。但是，病理学家发现30%的置入DES患者在1年时仍没有内皮覆盖；非常晚期（1年后）的支架内血栓形成确有发生；如果左主干置入DES，多支病变置入DES，双重抗血小板治疗到底应该多长时间？与会专家认为，对于大多数置入DES患者，应给予1年双重抗血小板治疗，而对于那些高危患者，应延长双重抗血小板治疗时间，但到底应用多长时间，目前还没有定论。另外，有关氯吡格雷负荷问题，ARMYDA-4研究发现，对于已经接受氯吡格雷慢性治疗的患者，术前再负荷没有进一步获益，当然该研究对那些ACS紧急PCI治疗术前负荷氯吡格雷治疗方案没有影响。

　　TCT2007对PCI治疗以上热点问题均进行了深入的探讨，对许多问题得到统一的认识，也提出尚未明确的方面，给出了相应的建议和指导，对我们的认识和实际工作非常有意义。

　　另外在本次会议上，阜外医院进行了三台冠状动脉介入治疗的现场直播，分别为一站式CABG加PCI的杂交术、分叉病变和LAD开口病变的PCI，均取得了圆满成功。