北京朝阳医院心脏中心   李强

　　药物洗脱支架（DES）能够显著降低支架植入后的再狭窄和靶血管（或靶病变）的再次血运重建，是冠心病介入治疗发展史上新的里程碑。但是，DES的主要不良作用是支架内血栓形成，包括早期血栓（0～30天）与晚期血栓（>30天）。

　　支架内血栓的定义
 

　　支架内血栓是置入DES的严重并发症，越来越受到人们的关注。根据支架置入后至血栓发生的时间，将支架内血栓分为急性（0~24小时）、亚急性（1~3天）、晚期血栓（>30天）支架内血栓，有学者将>1年者称为极晚期支架内血栓。长期以来，由于诊断标准不统一，不同研究中支架内血栓发生率差别很大，影响了不同研究之间的比较。2006年美国学术研究联合会（academic research consortium，ARC）对支架内血栓的诊断标准进行了统一定义，分为明确的（definite/confirmed）、很可能的（probable）和可能的（possible）三类。

　　（一） 明确的支架内血栓

　　1. 冠脉造影明确的支架内血栓 TIMI血流可分为：①0级，伴有支架内或支架边缘部（近、远端5mm节段内）血栓形成；②TIMI血流1、2、3级，伴有支架内或支架边缘部（近、远端5mm节段内）血栓形成。同时患者在冠脉造影48小时内出现下列急性冠脉综合症表现之一：①新出现的静息心肌缺血症状（典型的心绞痛持续20分钟以上）；②新出现的提示急性心肌缺血的心电图改变；③心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变。如果仅为偶尔造影发现的支架内闭塞，而没有临床症状，不诊断为明确的支架内血栓。

　　2. 尸检证实的支架内血栓 尸检或切取或抽吸获取物的组织学检测证实为近期血栓。

　　（二）很可能的支架内血栓

　　如有以下情况则定义为很可能的支架内血栓事件：

　　1. 术后30天内发生的不明原因死亡。
　　2. 冠脉支架术后任何时间内，发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死，未经造影证实支架内血栓。

　　（三）可能的支架内血栓

　　冠脉支架术30天后发生的不明原因死亡。

　　DES支架内血栓风险

　　所有随机临床试验均一致的提示，与金属裸支架（BMS）比较DES并不增加早期血栓形成的风险，即使在真实世界中DES应用的病人情况和病变情况均比较复杂，急性和亚急性血栓发生率依然很低。Iakovou等发现在真实临床应用中，接受Cypher或Taxus支架治疗的2200例复杂病例，亚急性血栓发生率很低（Cypher组0.4%，Taxus组0.9%，P=0.5）。同时，研究发现DES增加0.5%晚期血栓事件。2006年3月的ACC会议上公布的BASKET-LATE研究结果显示：术后6个月停用氯吡格雷，DES组主要终点事件（死亡和心肌梗塞）发生率明显高于BMS组（4.9％ 比 1.3％，P=0.01），DES组晚期支架内血栓发生高于BMS组，但无统计学意义（2.6％ 比1.3％，P=0.23），DES减少TLR的获益被晚期血栓形成导致的心肌梗塞和死亡增加所抵消。2006年9月欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ECC/WCC）上，Camenzind等荟萃了四项比较Cypher支架和BMS的研究（最长随访4年），Cypher组死亡和非致死性Q波心梗明显高于BMS组（6.3％ 比3.9％，P=0.03）；荟萃了五项比较Taxus支架和BMS的研究显示（最长随访3年），两组死亡和心肌梗塞复合终点发生率无显著差异（（2.6％ 比2.3％，P=0.68）。最近，Stone等汇总分析4项Cypher支架（共1748例）和5项Taxus支架（共3513例）与BMS比较的研究，显示4年支架内血栓总发生率在Cypher组与BMS组比较、Taxus组与BMS组比较均无统计学差异。但是，支架术后1～4年支架内血栓的发生Cypher组显著高于BMS组（0.6％ 比 0，P=0.025），Taxus组显著高于BMS组（0.7％ 比 0.2，P=0.028）。这些研究报告的公布，强烈触动了介入医生对DES的狂热和追逐，一些患者也产生了对DES的恐慌，DES的安全性再次成为医学界关注的焦点。

　　DES并不增加死亡和心肌梗死的发生

　　TCT2007会议全面探讨了DES的支架内血栓问题，重新评价了DES的长期疗效和安全性，发现与BMS比较DES并没有增加支架内血栓的发生，死亡和心肌梗死的发生率也没有增加，DES总体上是安全的。

　　瑞士学者Stephan Windecker报道了一项荟萃分析，研究涉及38个试验18023例病人平均4年随访，比较Taxus、Cypher和BMS支架，DES组和BMS组间死亡率无明显差异，DES组中只有Taxus的晚期支架内血栓事件（术后30天～4年）高于BMS。该分析是迄今最大规模的比较DES（Cypher支架和Taxus支架）和BMS的研究。该项网络荟萃分析由瑞士国家科学基金会发起，包含了四年随访期内的临床资料，以比较BMS、Cypher支架和Taxus支架在大样本量人群中的安全性与疗效。预期的安全性终点包括死亡、心肌梗死和ARC所定义的支架内血栓形成。预定的疗效终点为是否需要进行靶病变再次血运重建（target lesion revascularization, TLR）。

　　安全性方面：Cypher组，Taxus组和BMS组的死亡率相似：Cypher组与BMS组相比的风险比（hazard ratio, HR）为1.00, 95%可信区间（CI）为0.82～1.25；Taxus组与BMS组相比的HR为1.03，CI为0.84～1.22；Cypher组与Taxus组相比的HR为0.96，CI为0.83～1.24。 Cypher组罹患心肌梗死的风险最低：与BMS组相比，其风险比为0.81（CI为0.66～0.97，p值为0.030）；与Taxus组相比，其风险比为0.83（CI为0.71～1.00，p值为0.045）。Cypher组与BMS组在ARC定义的支架内血栓发生率上在任意时间点均无显著差异。然而，Taxus组晚期支架血栓形成（术后30天~4年）的风险高于BMS组（（0.97% VS 0.55%，HR为2.11，CI为1.19～4.23，p值为0.017）(见表)。

　　疗效方面：同BMS相比，DES显著降低TLR，在平均4年的随访中，Cypher支架降低了70%的风险（HR为0.30，CI为0.24～0.37，p值为0.0001）；而Taxus支架降低了58%的风险（HR为 0.42，CI 为0.33 ～0.53， p值为0.0001），而两种支架之间的差异也具有统计学意义（HR 为0.70，CI 为0.56 ～ 0.84，p值为0.0021）。在全因死亡、心血管死亡和心肌梗死三个终点方面，Taxus支架同BMS无差异；Cypher支架降低19%心肌梗死发病率，而全因死亡和心血管死亡无差异。亚组分析显示：糖尿病人应用DES和BMS在上述三个终点方面无统计学差异；并且DES在糖尿病人和非糖尿病人中TLR相同；对于糖尿病人而言，Taxus支架降低58% TLR，Cypher支架降低69% TLR，比Taxus支架减少了26%。

　　支架内血栓形成发生率虽然很低，但确是可以致命的，死亡率高达20％~45％，60％～70％的患者出现非致命性心肌梗塞，支架内血栓风险仍是DES无法逃避和心脏病医生必须认真面对的问题，临床工作中必须给予足够的重视。同时应该认识到，DES并非洪水猛兽，其安全性和疗效已经被足够多的大规模随机对照临床试验所证实，有效性上优于BMS，安全性上与BMS相当，相信新一代DES的研发和问世也必将成为广大心血管医生手中去除疾病痛苦、造福人类的利器。