中华医学会心血管病分会主任委员  阜外医院  高润霖院士

　　早在1500年前，药圣孙思邈在其《千金要方》中提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，这一论述充分强调了预防医学的重要性。近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。预防性措施不仅能降低发病率，减少病痛，同时还具有良好的经济效益。美国国立预防措施工作组（NCPP）2007年发布的报告显示：如90％的人群接受吸烟筛查和咨询，美国每年将获益130万质量调整生命年（QALY）；如50％的合适人群（男≥40岁，女≥50岁）使用阿司匹林（ASA），美国每年将获益59万QALY；且上述措施的成本低于1万美金/QALY，具有极佳的经济效益。

　　心血管疾病是目前人类第一杀手，以时间计算，我国不到10秒就有一人发生心血管疾病，每13秒就有一人死于心血管疾病。同时我国还存在数量巨大的“后备军”，《中国心血管病报告2005》显示：我国有高血压患者1.6亿，糖尿病患者2000多万，超重者2亿，肥胖者6000万，烟民3.5亿。2003年美国哈佛大学的一项研究显示：改善高危因素，可使全球卒中发病率降低85%，缺血性心脏病发病率降低75%，可见一级预防对于降低心血管疾病的负担有重要的意义。改善生活方式（戒烟、适当运动、控制体重、合理膳食、适量饮酒）和药物治疗是心血管疾病预防的有效方法。在药物预防中，ASA占有重要地位。2007年NCPP对目前主要的疾病预防措施进行综合评价和排序显示（表1）：ASA（男≥40岁，女≥50岁）、儿童免疫接种、吸烟筛查及戒烟是疗效和经济效益最佳的三种预防措施。儿童免疫接种和戒烟已广为人知，而人们对ASA一级预防疗效的认识还有待进一步提高，本文就ASA在心脑血管疾病一级预防的使用做一概述。

表1 临床有效预防措施排序

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措施　　　　　　　　 　　临床获益评分　　　　 经济效益评分　　　　 总体评分

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ASA（男≥40岁，女≥50岁） 　　5　　　　　　　　　 5　　　　　　　　 10
儿童时期免疫　　　　　　　　　 5　　　　　　　　　 5　　　　　　　　 10
吸烟筛查及戒烟治疗　　　　　　 5　　　　　　　　　 5　　　　　　　　 10
≥50岁人群结肠癌筛选　　　　　 4　　　　　　　　　 4　　　　　　　　 8
高血压筛查及治疗　　　　　　　 5　　　　　　　　　 3　　　　　　　　 8
≥50岁人群流感疫苗接种　　　　 4　　　　　　　　　 4　　　　　　　　 8

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注：仅摘录排序前6名的措施；总体评分满分10分；
 

　　动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活形成血栓，是缺血性心脑血管事件（ICVD）发病的共同途径。ASA抑制环氧化酶，阻断血栓素A2形成，抑制血小板聚集，从而达到“无血栓，无事件”。2002年美国预防服务工作组首先发布ASA一级预防指南，推荐10年冠心病风险≥6％的人群长期使用ASA，随后欧美多个指南都作了类似推荐（表2），ASA也是目前唯一有证据并被指南推荐的ICVD一级预防抗血小板药物，其适用人群主要包括下述几类：

表2 ASA一级预防心脑血管疾病部分指南荟萃

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2002年美国预防服　　　　　冠心病高危风险患者（5年冠心病风险≥3％），ASA获益大于风险
务工作组指南

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2002年美国心脏病学会　　　 心血管疾病高危患者（10年风险≥10％）使用ASA75－160mg/天

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2003年欧洲心脏协会指南　　 10年心血管疾病风险≥10％的人群、糖尿病患者、血压控制良好的高血压患者、具有多　　　　　　　　　　　　　　个危险因素的男性，ASA可以预防首次心血管事件低、中度卒中风险的房颤患者，或不　　　　　　　　　　　　　　适于华法林治疗的高危卒中风险房颤患者

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2003/2007年欧洲高血压 　　　高血压无心血管疾病患者，如大于50岁，伴肌苷中度增高，或心血管风险增加者，　协会指南　　　　　　　　　　则获益大于风险，应考虑应用小剂量ASA

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2004－2007年美国糖尿病 　　2型糖尿病伴以下任一高危因素者，长期应用ASA75–162mg/d一级预防心脑血管　　　　协会指南　　　　　　　　疾病 (A)危险因素包括：年龄＞40岁，吸烟，肥胖，高血压，血脂异常，微量或明　　　　　　　　　　　　　　　　显蛋白尿，冠心病家族史1型糖尿病患者推荐同上，推荐级别为C
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2005中国专家共识　　　　　 10年缺血性心血管疾病风险大于等于10％的人群，推荐使用ASA75－150mg/d

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2006年美国心脏病学会 　　　推荐对获益大于风险的人群（10年心血管疾病风险≥6－10％）长期使用　　　　　　　　　/美国卒中协会　　　　ASA75-160mg/d一级预防心血管疾病（Ⅰ，A）非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，　　　　　　　　　　　　　　　采用抗栓治疗预防卒中（Ⅰ，A）无症状颈动脉狭窄患者推荐ASA预防首次卒中　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ⅰ，B）对于获益大于风险的女性，ASA可以预防首次卒中发生（Ⅱa，B）

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　　10年心血管疾病风险大于等于6－10％的人群

　　ASA一级预防迄今共有7项随机临床对照研究，2002年荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，使用ASA获益增加，而风险不变（表3），10年心血管事件风险6％的人群服用ASA其获益为风险的2倍，据此2002年美国预防服务特别工作组和AHA分别推荐对于10年心血管疾病风险≥6％、≥10％的人群推荐使用ASA75－160mg/d一级预防心血管事件。2006年AHA指南建议：ASA应长期用于10年心血管事件危险≥6％-10％的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（I A）。即一级预防不是所有人群都适用，需要权衡患者的获益风险，只有获益远大于风险的人群才适合使用。

表3 ASA一级预防获益风险比

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结果　　　　　　　　　　　　　　　　　　10年心血管事件风险
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　　　　　　　　　　　　　　　 2%　　　　　　　　6%　　　　　　　　10%

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避免心脑血管事件例数　　　　　 3 　　　　　　　　　8 　　　　　　　　 14 
出血例数　　　　　　　　　　　 4 　　　　　　　　　4  　　　　　　　　4

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　　如何评价10年心血管疾病风险？美国有Framingham，欧洲有SCORE，我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表。临床简单实用的简易评价方法为：男性>40岁伴有两项或以上危险因素、>50岁伴有1项或以上危险因素；女性>50岁伴有两项或以上危险因素、>60岁伴有一项危险因素，其10年心血管疾病风险多在6-10%以上，危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男<55岁，女<65岁冠心病史）。

　　高血压患者

　　高血压人群ICVD发病率较正常人群高3-5倍，ICVD是高血压患者首要死亡原因，因此除了降压外，预防血栓事件也是高血压病患者的主要治疗目标之一。HOT研究显示，对于血压控制良好的高血压患者，ASA使主要心血管事件降低15％，心肌梗死降低36％。亚组分析显示，肌酐增高（>115 μmol/dl）、基线收缩压≥180 mmHg或舒张压≥107 mmHg的人群获益更大。且ASA未导致血压控制良好的高血压患者严重出血或颅内出血增加。WHS研究显示，ASA使女性高血压人群首次卒中和脑梗死的发生率显著降低。据此，欧洲高血压协会2003/2007指南推荐：高血压无心血管疾病患者，如大于50岁，伴肌苷中度增高，或心血管风险增加者，则获益大于风险，考虑应用小剂量ASA。JNC7和《中国高血压防治指南》2005年版也做了类似的推荐。临床高血压患者使用阿司匹林的简单评估方法为：50岁以上血压控制的高血压患者，或50岁以下合并其他危险因素、且血压控制的高血压患者。

　　房颤患者

　　房颤是卒中的独立危险因素，单一房颤因素可使卒中发生率增高3～4倍。临床试验证实华法林可使房颤患者卒中发生率降低约６０％，ASA使卒中发生率降低约22%。但使用华法林需定期检测抗凝强度，一些基层单位不能进行，且其出血发生率显著高于ASA。对于一些卒中发生风险较低的患者，可否用ASA可替代华法林呢？2006年AHA指南推荐CHADS2评分进行卒中风险评估（表4），低危、中低危患者应使用ASA，中、高危患者则使用华法林。同时该指南提出了简易评估法：绝大部分75岁以下房颤患者应使用ASA预防首次脑梗死。

表4  CHADS２评分及抗栓药物选择

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CHADS２评分　　　　 危险等级　　　　　　 卒中发生率　　　　　　　 治疗推荐（依据危险分层）

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０　　　　　　　　　　　 低　　　　　　　　 １.0%/y　　　　　　　　　 ASA（75-150mg/d）
１　　　　　　　　　　 低－中　　　　　　　 １.5%/y　　　　　　 华法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊
２　　　　　　　　　　　 中　　　　　　　　 2.5%/y　　　　　　　　　 华法林INR2-3＊
３　　　　　　　　　　　 高　　　　　　　　 5.0%/y　　　　　　　　　 华法林INR2-3
≥４　　　　　　　　　 极高　　　　　　　　 >7%/y 　　　　　　　　　 华法林INR2-3

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CHADS２为心衰，高血压，年龄大于75yrs，糖尿病，既往卒中/TIA的缩写，前４个危险因素各１分，最后一个危险因素２分

＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。
 

　　颈动脉狭窄患者

　　颈动脉狭窄者卒中发生风险明显增高。在全球进行的相关试验中，除一项研究外，其余均采用ASA作为标准治疗。这项Mayo中心的研究——无症状颈动脉内膜切除术试验因未使用ASA，患者心肌梗死发生率显著增高，在试验未完成时就被伦理委员会提前终止。据此AHA指南建议：无症状颈动脉狭窄患者推荐ASA预防首次卒中（Ⅰ，B）。

　　ASA的另一优势体现在经济效益学，Marshall研究显示：避免1例心脑血管事件，使用ASA的费用为3,500英镑，而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀的花费分别为ASA的5.28、17.14和17.54倍。我国2006年22家三甲医院门诊调查显示二级预防ASA使用率仅71％，和国外>90％的使用率有很大差距，而美国2007年ASA一级预防使用率已接近50％。ASA是人人都能负担得起的药物，作为一个发展中国家，如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物，“防病于未然”，是我们每位医生肩负的责任。（参考文献从略）