引言：今天是第十二届全国介入心脏病学论坛暨北京大学心血管论坛召开第二天，我们非常荣幸的邀请到天津总医院心内科主任万征教授做客医心网，为我们介绍心电学相关的新内容。

医心：万教授，您好！您作为国内著名的心血管领域的专家，尤其是心电生理方面的杰出专家，本届论坛上，您给我们带来了两方面的精彩内容：一是起搏器并发症，二是交感风暴。能否请您给我们介绍一下这两方面的精彩内容？

万教授：我讲的第一个内容是起搏器并发症，包括两方面内容，第一个是对并发症概念的现代认识。起搏器本身固有的问题和起搏器植入并发症不是相同的概念，了解这一点可以减少临床上不必要的学术纷争及社会问题，也可以减少医疗上的纠纷，学术上的概念也更加明确。第二个是强调起搏器包括ICD、CRT等心脏植入装置感染是一个上升的态势。从美国的CMS和我国目前临床报告都得出是一个增高的趋势。美国报告显示，在1996年-2003年期间，起搏器感染（或称心脏植入装置感染）的发生率从1.7%升高到5.7%。也有数据显示，1990年-1996年植入装置增加42%，感染率增加了120%，这样就给临床医学带来了一个很艰难的课题——如何预防心脏植入装置的感染。心脏植入装置作为植入到体内的特殊设备，植入之后会带来一些特有的问题，植入装置是一个特殊的异物，不是人体固有的，也不是同种异体的移植物，它是一个机械的、化学的、合成物的综合体，作为这样一个外来的异物植入到体内，对体内的适应以及对宿主的适应关系会产生复杂的构造，主要表现为体内的血小板、红细胞及其他的纤维蛋白等会很快在起搏器系统上进行粘附，在表面形成薄膜，这个生物膜对装置起到保护作用，但是如果在形成的过程中混杂有微生物，不管在囊袋里还是血液循环中，都可能参与生物膜的形成，藏在生物膜里面，使生物膜生成不完整，因为会有炎性反应发生，生物膜残缺不全，起不到保护起搏器或心脏植入装置的作用，使细菌不断释放，反而成为藏污纳垢的来源。另外一点，抗菌素在应用的时候对生物膜没有穿透性，生物膜之中的微生物不能被有效杀死，因此临床有效性受到严重的限制。不管针对细菌培养的药敏试验有多么强烈的针对性，都不能够把细菌杀死。体外培养固然是有效地，应用之后，可临时缓解症状把血液中游离的细菌杀死，但是生物膜中电机上粘附的微生物仍然不能被杀死。因此，停抗菌素之后会再次出现血性感染，这样会造成非常麻烦的结果，最终彻底的处理原则就是取出植入起搏器系统，结束这个阶段的治疗。后面需要两周以上的抗菌素治疗，在两次血培养阴性的情况下，才能认为病人可能不会再发生感染。另外一个原则，目前美国规定，超过一年的随访后不再复发才能确定为起搏器感染彻底消除。但是目前最困难的一个问题是血培养不一定都是阳性，因为事先使用了抗菌素，那么血培养非阳性的这组人，就不能被及时地确诊为感染，不能采取根本的治疗措施。产生血性感染进而产生感染性心内膜炎，这就可能需要食道超声去观察体内或血管内电机系统以及心内膜的各瓣膜电极头着位的地方有没有赘生物。如果一旦发生赘生物，也相当于血培养阳性，这是一个金标准。总的来说，目前对起搏系统心脏植入装置系统感染后的重视程度各国家逐年在提高，因为它是一个后果比较不好，处理起来比较棘手、处理程序比较复杂的一个医疗过程，会增加很多不必要的医疗负担。但是这些感染是怎么发生的呢，目前大家认为感染的来源大概能分成两大类。一类是因植入之后起搏器系统以外的部位感染很隐秘，并没有严重的临床表现，如寒战、发烧、明显的化脓等等，就是一个隐性的潜在的感染灶，也可以使起搏系统被感染。另一类可能与手术环境和其他一些合并的操作有关联。包括深静脉置管、静脉输液，包括其他的医疗过程的种种治疗如临时起搏。除非证明手术过程有污染，否则这个具体的来源并不能一下子找到。第一个来源是最主要的，身体内存在潜在的感染灶，而在植入起搏器之前没有被发现，或者是发现但不是很重要且已经用了抗菌素，本身没有临床表现，所以就造成了植入后出现的一系列问题，这些我想可能是目前临床多数感染的原因。比如局部的皮肤在植入之后产生毛囊炎，毛囊炎本身就是人体正常发生的事件，任何人均可产生，小到粉刺，人体的汗腺和皮脂腺分泌受阻产生局部非常小的感染。感染离起搏器比较近的地方，可能会因病人是老年、皮肤比较薄，都可能成为局部感染的来源。另外部分老人对自己局部皮肤清洁和保护的能力比较弱，家人又没有很好的理解和照顾，一些农村或边远地区个人卫生、洗浴条件可能达不到医疗级别的要求。所以也会因此而感染。整个过程是比较复杂的。

第二个内容是交感风暴。这是一个以前讲过的老话题，国内有很多的医生做过这方面的综述，这次我从个人角度，用另外一个视角提出国内外不同的观念，到底是交感风暴还是叫电风暴，还是像指南已经界定的叫室速风暴、ICD风暴，是什么风暴就叫什么风暴，哪个定义更好。我想本质上没有更大的区别，电风暴的内容可能更广一些，交感风暴可能特指交感参与的这种症候群，那么室速风暴是不管是否因为交感亢进、由于药物所致的或是心脏介入装置所致的恶性心律失常都是属于室速风暴。所以我觉得提出这样一个理念，就是说我们既讲交感风暴，也要把交感风暴的理念和内涵、新的思维线路让大家能够正确体会，治疗到什么叫临床医学的定义和理念，标准和内涵是什么，我觉得这几个问题虽然有共性但是也要把层面分清楚，观念对了，思路就能缕对，这样诊断才对，诊断对了处理才对。如果你仅仅认为是交感风暴，只对交感亢奋进行干预，β阻滞剂可能很有效，但如果他是因为器械引起的，比如是因为药物作用引起来的，用β阻滞剂是无效的。这次我们还提出，在没有办法的情况下，或者考虑综合治疗的前提下，对于这种真正的交感风暴可以采取大量的镇静剂，浅麻醉甚至全麻，腰部硬膜外麻醉的方法，进行更有效的干预和辅助治疗。可能对病人短期内症状的缓解起到至关重要的作用。

医心：全国介入心脏病学论坛经过12年的一个轮回，又回到她的诞生地北京，介入论坛也曾在天津举办过，能否请您谈一谈此次介入论坛与往届相比有哪些不同？

万教授：我觉得介入论坛已经成为一个比较成熟的学术平台，她所开设的专场在逐年增加，逐渐成熟和完善。也为给广大中青年专家掌握如何具体完成和规范操作，在复杂病例中如何建立策略乃至直接完成这个手术，提供了非常好的沟通交流的机会。更关键的是，我觉得她的优势在于，这些中青年的医生，尤其是边远地区基层单位，大家能够坐在一起，与专家坐在一起互相沟通交流，同行间的关系非常友善的建立起来。在学术水平上，此次大会主要是立足于国内的学术交流，利用这个平台为积极的推动国内医学的发展起到了一个不可替代的作用。大家参与的积极性每年都在提高，因为大会论坛拥有骨干的参与人群，有一些骨干的构成人员，有一些自己有特色的学术的专长和主题，比如对冠脉的介入治疗采取哪些策略，对于复杂冠脉病变的治疗有一些手术难点在手术演示过程中可以让中青年专家结合自己的一些问题，一边观看一边学习和提高。另外，近些年来也设立了一些“专家面对面”和与会代表交流的平台，将地方、基层的年轻医生自己的问题每一年都集中带到会场上，和专家共同讨论，将问题解决。这个会议最突出的一个贡献是给全国的中青年专家搭设了一个非常好的能够互相融会贯通的非常平等、非常和谐的一个场所。大家可以在这里尽情的宣泄自己的感觉、沟通自己的经验体会。我觉得这是一个非常重要的特点。机制基本上沟通的非常畅通，过程流畅，内容相对稳定但不老套、陈旧，每年都有新内容。我体会更深的是，12届的会议每次都有其稳定的主题，但也有新的内容，解读新的构思，不会让人觉得没有一点新异，既有创新，又有保留，我觉得这个会在这方面做的比较恰如其分。

医心：最后，请您通过“医心网”谈谈您对本届论坛有哪些期待？

万教授：我希望介入论坛能像人类发展一样，不断成熟，我衷心祝愿介入论坛越办越好，能够有和谐稳定的环境和平台，同时有不保守不陈旧而年年有创新的主题。