医心：作为今年“老年心脏病学论坛”的主席及主要策划者，我们想请您谈谈今年的这个论坛在内容设置上都有哪些亮点？

刘梅林教授：介入论坛设置这样一个““老年心脏病学论坛”还是第一次，当然这样一种设想也是为了配合咱们国家面临的老龄化社会这样一种局面。我们大家也都知道，在05年我们国家已经进入了老龄化社会，在我们的临床实践中无论哪个科都有很多的老年人，尤其是心血管疾病作为老年人最重要的疾病实际上无论是在心内科还是在老年科都是不可回避的问题。在老年心血管疾病诊治方面确实有一些特殊性，如果我们在给老年人治疗时按照指南甚至很多的专家共识去操作的话，实际也未必能让老年人全体获益。所以这个论坛很重要的一点是围绕老年人在心脑血管病方面特殊性的问题和老年人自身之间共性的问题进行探讨。这个论坛分成2个部分，上午的部分主要是围绕老年人心脑血管病防治的热点话题，下午是一些病例！比如说在上午的热点话题里包括了关于老年人抗凝、抗栓和抗血脂，还包括脑血管病整体的治疗策略和心血管病治疗的差异或者是共同点的比较，还包括了一些老年人肾脏疾病和心衰，扮演了哪种角色和地位，应该从哪些方面去关注，所以强调了老年科的心血管疾病绝不是一个单系统的疾病而是多系统的疾病，正是由于这种多系统的疾病，实际上给我们临床治疗带来了很多的困难，矛盾之处和困惑。所以希望能够通过这些讨论让大家充分掌握这些特点，并根据老年人的这种特殊性采取有效地治疗措施，避免误诊和漏诊的发生。我想这个论坛在学术的角度我们还是有了一些认真的思考和准备。关于下一部的病例部分也是我们精选的老年人在临床上遇到的形形色色的问题，比如说老年人同样有冠心病和多支血管病变，你如果要做支架，可能会放置3个、5个、7个，但是如何在老年人身上少放支架，配合药物治疗达到最大的疗效，改善生活质量，延长寿命，这些也是我们心血管介入医生应该考虑的问题。当然这就提到了冠心病优化治疗的问题，所以我们将借助病例对这些进行讨论。当然还有一些老年人在做介入治疗过程中，发生一些合并症，我们怎么处理，甚至一些非常少见的会危及到生命的合并症，比如说， 一些咱们认为很安全的造影剂，患者使用后发生了过敏性休克，这个时候我们如何在抢救过程中有效地及时地打掉恶性循环，让患者存活获或者说挽救生命的机会。还包括老年人的心律失常甚至是恶性心律失常，治疗很矛盾时：用药时一方面因肝功能异常致很多药不能用，或心跳慢又致很多药不能用，但是又不能马上安装起搏器，也不可能找到其它的更好替代方法，怎么能够平衡各种矛盾之间，找出一条能让患者存活的生路，这也是病例讨论中涉及到的问题。总的来说，病例讨论也是经过我们精心收集的精彩病例。

医心：老年患者作为一个特殊人群在行心脏介入治疗时，术前术后抗血小板和抗凝治疗在用药方面我们应该注意的一些问题？

刘梅林教授：因为老年人作为一个特殊群体，是很多循证医学证据领域所不能覆盖的。因为我们知道，我们过去做过得很多临床试验，实际上老年人尤其是70-80以上的高龄老年人都被排除在外了，而循证医学大规模临床试验对目前我们临床做什么起到了很重要的指导作用，可是它指导的人群实际上严格来讲最起码不包括高龄老年人群，即使是年龄不是很大的未超过65岁以上的人群，循证医学也没有完全包含在内。所以这就牵扯到在做介入的时候，老年人有他自身的特点，一方面可能临床症状不一定很典型，但是他的冠状动脉病变往往比较严重（容易有多支血管病变，即使单支血管病变可能还存在多处病变，整个血管条件很差，迂曲、钙化），所以在做介入的时候，本身就面临一些困难，在这些困难当中，我们在做的过程中可能会需要更多的造影剂，造影剂能导致肾脏损害；还有抗栓治疗怎么掌握？抗凝治疗比如肝素怎么用的问题？原则上来讲怕支架内长血栓，我们术前、术中和术后都要用肝素，并且是用低分子肝素，也有一部分导管室是在用肝素，肝素量用少了支架内可能会长血栓，肝素量用多了可能又会发生脑出血。消化道内出血我们还比较好处理，因为还有救治的措施，但严重脑出血会导致患者伤残甚至死亡，并且给临床带来很大的麻烦。所有这些再加上我们这些年多重抗血小板药的使用，还包括IIb/IIIa受体拮抗剂的使用，再加上肝素的使用，实际上在老年人群到底如何掌握这种尺度，到目前这是循证医学根本没有回答的问题。所以这里需要有一些专家个人的经验，或者是老年医学专家共识的经验，去指导临床试验。所以我们还是比较注重根据老年人个体情况，比如说一个一般状况很好，没有太多合并疾病的老年人，我们可能在使用抗栓抗凝药的时候，胆子就会稍微大一些，就像普通人群一样，敢用或者是联合使用，但仍然不敢用很大的剂量。当然对于一些年老、体质差、合并疾病多的患者，这些患者体内的器官衰退情况难以评估，并且对于多种药物的联合使用，整个药物的代谢方面实际都会有不同于年轻群体的一些特点，经常会发现即使用了很小量的抗凝药物，仍然会发生出血合并症。也正是因为联合药物的使用，有的时候不用药，患者会处于高凝状态，但即使用药，但药物的量用小了以后又达不到预期的效果。所以我们在开始用药的时候都是按照标准体重来计算，可老年人用药我们一般都是在标准计量的基础上往下减去一部分(减1/3的量,甚至是用半量),再根据患者的反应情况逐渐加量。当然，比如说术后支架内血栓的问题引起我们的关注，老年人也面临同样的问题。并且在亚急性血栓和急性血栓防治过程中，抗血小板和抗凝，包括IIb/IIIa受体拮抗剂的使用都扮演一定的角色，可是在老年群体到目前为止，除了ACS中的STEMI患者和在术中发现血栓情况很重的患者外，实际IIb/IIIa受体拮抗剂的使用相对较少，而这个过程中阿司匹林、波立维、低分子肝素的使用还是比较积极的，我们也会观察患者有无出血的倾向、有无会导致合并症的疾病存在，比如溃疡病，在早期加用抑酸剂或质子泵抑制剂，起到必要的保护措施，减少患者出血合并症是很重要的。当然总的来说，根据我们的经验，如果说在我们谨慎观察之下，使用积极的抗血小板和抗栓药物对绝大多数患者来说是安全的，并且在使用如阿司匹林和波立维过程中，监测一下血小板积聚率的变化，这样也用于我们指导临床。总的来讲，我认为老年人确实是存在一些和年轻人不一样的危险因素，但是如果我们小心谨慎的行事，积极的药物治疗仍然可使患者获益。

医心：我们也知道，高血压、高血脂是老年患者的常见病和多发病，请结合您多年的临床经验谈谈您在这两种疾病的治疗方面的体会？

刘梅林教授：无论是高血压还是高血脂在老年群体都有他们的特殊性。在去年我们和全国的一些从事老年心血管病的专家联合起草了一个老年高血压防治的专家共识，今年也是我们推进的重点内容。在共识里我们就谈到了老年人所具备的高血压的一些特殊性，比如说，老年人血压的升高经常是以收缩压升高为主，而舒张压的升高并不是那么明显，在临床上表现为脉压的扩大，血压容易波动，甚至容易发生“体位低血压”，还有就是昼夜血压节律的异常，更多的合并靶器官的损害，比如说大脑、肾脏、外周血管和心脏等，这些都是老年人的特殊性。那么在这个过程中我们鼓励老年人收缩压达标，并且这个标值希望能够按过去的指南规定的标准。比如说对于中国的老年人，我们初步提出的标值希望是按我们2005年中国高血压治疗指南规定的标准150/90，如果说老年人能够耐受，我们希望这个值能进一步降低。如果有一部分老年人合并有明确诊断的心脑血管病、肾脏疾病，如果患者能够耐受，我们还是希望按照欧美的指南130/80这个目标，前提一定是患者能耐受这个指标而不产生低灌注的症状。如果说在老年人高血压治疗过程中，我们为了追求达标而给病人带来一些治疗上的不良反应，或者是低灌注导致的缺血发生事件的话，这绝不是我们对老年人降压治疗的目标。我们也呼吁对老年人的降压治疗提倡监测“立位血压”。因为“体位低血压”是很容易被漏掉的，而我们在强调达标的同时，如果不关注“立位血压”，很有可能患者坐位或我为卧位的血压是达标的，而“立位血压”低了，就会产生低灌注的症状而导致比如晕厥、摔跟头等，所以在这个领域我们还强调老年人的特殊性。当然在老年人整个降压治疗里还有一点，就是由于很多患者的收缩压高而舒张压不高，而不愿接受降压治疗，他们的理解是舒张压更加重要，这个应该是一个误区。尽管说舒张压高是作为老年人整体动脉弹性血管降低的一个标志，就是说这部分患者靶器官损害和远期预后是差的，这时如果收缩压能达标对于大幅度降低卒中的发生，减少心衰和心血管事件还是非常有帮助的。所以我们应该更加关注收缩压，舒张压应该关注除外一些引起舒张压降低的器质性疾病，如主动脉关闭不全，如果不是这些问题存在的前提下，我们把收缩压按指南的标准达标对老年群体仍然还是安全的。应该强调一点，对于双侧颈动脉或脑部大血管存在严重的甚至超过70%的狭窄的老年人，我们不主张把血压降得过快过低。在整个老年人治疗过程中，我们也提倡首先评估老年患者的脑血管、肾脏和相关的靶器官的灌注情况，然后采取平稳、逐步降压的一种节奏，并且也强调选择一些副作用小、半衰期长避免血压波动的降压药物，我们也鼓励老年患者在合并其它疾病的情况下，选择一些对合并疾病能最大获益的药物，避免选择一些引起患者心衰加重、靶器官损害加重，给患者带来损害的药物，尤其要注意老年人在用药过程中出现的不良反应，根据患者的用药反应调整剂量。总的来说，老年人的降压治疗是一个需要积极、谨慎又要密切观察、起始剂量不要太大，最后逐渐走向多药联合降压达标的一个过程，才能让老年患者获得最大受益。
   

血脂异常在我们国家也是一个非常普遍的现象，老年患者最多。但是我们国家的血脂异常和西方国家是有区别的，尤其是老年人。西方的血脂水平往往比我们高，中国老年人无论是男性还是女性，血脂包括胆固醇虽然高，但都是轻中度，这就意味着这些老年人在使用降脂药的剂量应该特殊考虑。过去大量的循证医学证据给了我们很好的启示，即使是老年群体降脂治疗仍然获益，不仅是在降低心血管事件和脑血管事件，更重要的是降低死亡率，改善患者生活质量。但是在这种前提之下，我们很多医生因为太害怕老年人在用降脂药（特别是他汀类）过程中发生不良反应，而在很多该用他汀类降脂药治疗时没有去用。我们呼吁在老年患者中要积极的使用他汀类降脂药，仍然注意监测在使用过程中血脂能否达标(按2007颁布的血脂治疗指南)，并在达标的同时评估安全性。首先在用他汀或其它降脂药以后肝功能有无明显异常，如果升高数值在3倍以上就应该停药，在3倍以内应考虑减量或者换药。还应该关注老年人在使用降脂药过程中发生地肌肉系统的损害。比如，很多老年人原来存在骨性关节病和肌肉疼痛的情况，在使用了他汀以后，我们很难鉴别。我们可通过肌酶、病人用药史、使用他汀的种类等去鉴别患者肌酶的异常，症状的出现和降药是否有关联。如果在使用他汀排除了其它因素后肌酶进行性增高超过正常值的5倍，一定得停药；如在5倍以内，我们也要谨慎，可以做必要的剂量和剂型的调整，并且在监测肝肾功能、肌酶监测的过程中更要积极。我们在选择老年人使用他汀类降脂药过程中，要充分考虑老年人代谢特点和合并用药的情况。我们还要区分老年人的危险因素，无论是高血压还是高血脂，极高危人群和高危人群都是要重点强化降压降脂治疗，尽早启动有效治疗措施的人群，在降脂领域显得尤为重要。比如ACS的老年人，包括心梗、不稳定心绞痛，血脂水平很高，在短期内我们会给予大剂量的他汀，或者说相对于稳定心绞痛更高剂量的他汀，使他的血脂尽快达标。这样让患者病情稳定以后再逐步把他汀剂量减下来，寻求一个长期耐受、副作用最小、不停药的剂量。因为在实际临床中还存在着在降脂药使用达标后停药，停药后突发心脏事件甚至死亡的例子也是非常多的。我们呼吁要特别注意这方面。随着我们对老年人重视程度的增加，还有老年医学尤其老年心血管领域的科研、整体临床实践经验的丰富，我想我们这个领域将会做得越来越好，也希望你们以后有更多的时间来关注老年心血管终合的诊治问题。