医心：陈韵岱教授您好！第十二届全国介入心脏病学论坛即将开幕，在本届论坛期间您将作一篇关于C反应蛋白和动脉粥样硬化关系的讲座，而在美国有学者认为C反应直接参与并导致动脉粥样硬化的炎症反应，您认为C反应蛋白是动脉粥样硬化的maker还是 marker？请您就此阐述一下您的观点。

陈韵岱教授：目前C反应蛋白是动脉粥样硬化的maker还是 marker，在本届论坛中将继续讨论，究其谁是谁的产物，学者也一直在争论，随着JUPITER研究公布后将此问题掀起到高潮。从去年到目前，已经发表了非常多的评述。而目前有更多的循证医学的证据证明，C反应蛋白是marker。在JUPITER研究之前，过去很多的研究中已提及此论点，C反应蛋白亚组分析和中间指标，发现高敏C反应蛋白的水平都与动脉粥样硬化程度以及其预后相关。他汀药物干预延缓动脉粥样硬化进程中，也发现C反应蛋白随着干预有明显改变。因此比较多证据能够提示，无论是动脉粥样硬化二级预防远期预后的评价，高敏C反应蛋白的水平，已然可以作为远期预后的一个评价的指标，而且也有中间指标的一些证据。
JUPITER研究中，提出C反应蛋白是动脉粥样硬化进程中的maker，同时找到更新的证据，如此便将其作为靶点，治疗动脉粥样硬化。在JUPITER研究前，其他动脉粥样硬化炎症研究，也证实了C反应蛋白是动脉粥样硬化进程中的maker。由于内皮损伤进程中，氧化LDLc浸润到内皮下，被巨噬细胞吞噬后，形成泡沫细胞，泡沫细胞破裂后，释放大量炎性因子，促使动脉粥样硬化进程的游离因子也被释放出来，所以炎性因子刺激其动脉粥样硬化进程。其他研究也有些证据发现，高敏C反应蛋白水平可以导致或加重动脉粥样硬化的进程，所以不是空穴来风。由于氧化LDLc 在JUPITER研究人群血标本中含量并不是很高，其中40%为代谢综合征的一些非冠心病人群，在非冠心病人群试验中将高敏C反应蛋白作为靶点，进行观察和干预，最后发现明显的结果。这是令人惊喜的结果，也为动脉粥样硬化的治疗提供了新的证据。
C反应蛋白是动脉粥样硬化的maker还是 marker还是在大量的争论当中，并没有明显的证据证明其是maker还是 marker。但是较肯定的是，无论C反应蛋白作为marker还是maker，治疗中都是要进行干预和关注，不仅仅要关注与动脉粥样硬化相关脂代谢指标，同样要关注糖代谢指标或者其他指标，同样也要关注炎症指标，尤其是高敏C反应蛋白指标。所以无论不管其是marker还是maker，实际上争论没有得出结论之前，在干预和关注各项指标评估中，都有其重要意义。目前临床医生要多方面准备，多方面考虑，以达到治疗患者的目的。

医心：您觉得这个他们之间的关联当中，一旦产生C反应蛋白变成了maker，您认为它对临床具有怎样的指导意义？

陈韵岱教授：已然有一些研究根据炎性反应单纯对此靶点进行干预。就其临床证据，单独通过抗炎症反应，在使用激素类或其他抗生素类药物后，研究结果都是阴性。此结果也就提示，单纯以炎性反应为唯一指标进行干预，没有其充分的循证学证据。在没有明确的指导出现前，那么在动脉粥样硬化预防中，无论一级预防，还是二级预防，都应该基于脂代谢的控制的水平，然后同时兼顾其炎性反应作用，或者说是其多效性。目前要持续强调，降脂要多效性，他汀药物多效性和炎症抗氧化，此为两个之间谁比谁更强的问题，而实际上JUPITER研究并没有证实该问题，因为该试验进行了他汀类药物的干预，而最终指标发现其脂代谢水平依然下降了50%，在排除本身脂代谢改善的前提下，多效性进一步的改善，所以就目前来说，此结论可能还不能纳入，诸如胆固醇教育计划等的高度计划中。但是C反应蛋白是marker的论点会强调。能不能LDL作为靶点一样的高度，应该比较谨慎。因为C反应蛋白是marker有比较多循证学依据，一旦以后研究进一步的证实，应用其他的单纯方法针对于干预高敏C反应蛋白，而不影响脂代谢的情况。如果真正证实它是maker，会对以后的找到一个延缓动脉粥样硬化的进程的新的途径和方案。

医心：请您对目前造影剂肾病临床及研究的最新视点进行一下阐述。

陈韵岱教授：造影剂肾病也是最近的热点，随着影像学的进步，进行无创的影像评价或有创影像评价的患者越来越多，如此患者接触造影剂的机会越来越多。随着复杂PCI的进步，病例越做越复杂，同时相应的造影剂应用也会增加。我个人觉得应该从这几方面进行研究，首先是早期评价用低渗的或等渗的造影剂来替代高渗造影剂，其次关注于量，最后造影剂种类的选择。关于造影剂肾病，第一因为关于造影剂肾病大样本临床循证学证据不够充足，尤其在中国，在进行PCI手术时，没有大样本统计数据资料来提供给临床医生，对造影和CT进行衡量的标准。而目前临床医生应该统计，在使用造影剂的人群中，造影剂肾病比如说急性肾损伤的发生率。以便在人群的分布中，进行危险分层。最终实现具体问题具体实施。第二，我们关注造影剂肾病问题，诸多学者更多的关注的是造影剂类别的选择，是选择等渗造影剂，还是低渗造影剂，学者们一直都在争论。从各个大量的临床研究的主旋律和基调，等渗造影剂和低渗造影剂，从大样本临床终点来看，基线水平发生率和血清肌酐增加超过25%的水平，两者之间没有孰劣孰优的结果。同时此问题也有机制上的研究，也是第三方面基础研究，其目的就是在于，是关注与造影剂对肾脏的损害，还是关注于造影剂粘滞度和造影剂渗透压对于肾小管的毒性损害。同时生理学方面也有一些依据表明，应该关注其粘滞度。因为粘滞度高的造影剂在通过到肾小管时，虽然部分被排泄掉，但是其进入肾血管细胞内可能机性更大，如此便造成肾小管损伤。同时有学者认为高渗透压造影剂，也会影响到肾脏的功能。总的来说两种机制都是存在的，但是要依从大样本临床结果是更重要的。但是其他基础研究中，也有学者想寻找评价造影剂肾病新标准，此问题也分成两派，一种认为应该不仅仅用血清肌酐水平评价，还应该选择比如检测NAG酶的评价，可能还有更敏感的评价指标。反对派也质疑敏感指标的发现和临床意义之间的关系。最后总结如下，第一是造影剂肾病，在应用造影剂时，应该重视其肾脏功能的评估，第二应该重视造影剂剂量的使用，如果造影剂剂量非常大会有很多的问题。第三应该比较重视造影剂使用之后的水化问题。以上最终的目的都是要预防造影剂肾病的发生。

医心：您也参加本届论坛有哪些期待？

陈韵岱教授：介入论坛应该说很受关注的，从今年大家可能会看到很多的板块，而且在原有版块已经得到大家的认可，我能感觉到的是对学者非常喜爱的板块中也做了一些调整。第一，介入论坛比较关注在规范化的培训，其定位是全面的培训教程，那么从整体的培训课程的安排，以及结合讲课结合病例的分析，都是希望能够理论和实践相结合，使参会人员在规范化治疗方面得到更多的受益。另一方面论坛纳入了很多跟心脏介入治疗相关研究，包括动脉粥样硬化研究，冠心病基础研究。由于基础研究内容很多是原创内容，那我想这一点也是非常值得期待的。第三，热点话题紧跟国际新领域，重点话题的讨论，也是非常重要的和值得期待的。还有应该关注讨论的效果和现场的互动，还有后续的一些跟踪报告，还有手术演示，虽然比例并不是很高，总体上是安排的非常紧凑，思考的非常的紧密。