医心：刘教授您好！首先，感谢您在百忙之中抽出时间接受我们医心的采访 ！3月份《医心评论》的主题是CIT2009预告，其中有一个板块是对CIT2009 Factoid介绍，今年您负责的部分是有关IVUS和OCT, 我们想就您准备的这部分内容,问您2个问题：

       您在本界CIT大会的Factoid部分您负责准备的内容主要有哪些？IVUS和OCT技术在冠心病介入诊断治疗诊中的优劣势有哪些？请简要给我们介绍一下

       刘学波教授：CIT2009大会马上就要开始了，在我心目之中，这是中国最大也是最好的一个介入心脏病的会议。我有幸参加CIT2009 Factoid这部分一些幻灯片的制作，还会参加一些讲座和讨论。在做好介入医生的同时，对血管内超声（IVUS）、OCT、冠脉内生理等这方面的研究比较多一些！谈到IVUS，现在在国内发展很迅速。我觉得IVUS相当于介入医生的第三只眼睛，它是一个非常好的作为冠状动脉疾病辅助诊断的一个手段，它不仅可以精确的评价血管腔的大小（即狭窄的程度），同时也能很好的提供血管壁的信息，它还可以作为术前评价、术中指导和术后随访。

        提到术前评价，首先要清楚病变狭窄严重不严重？需不需要放支架？因为介入医生经常会遇到很多临界病变或者照影上发白的病变。还有就是对一些具体的病变，如左主干病变，由于其解剖结构的特殊性，IVUS可以作出精确评价（如病变的严重程度？斑块是怎样分布的？病变有无累计到左主干？该选择哪种型号的支架？等等），这些都有助于助我们制定出最佳的手术策略。作出精确评价以后，再根据目前的技术手段和治疗策略，就能大大提高我们的手术成功率！

        关于术中指导，如本周我刚做过的一个CTO病变的手术，导丝通过以后，感觉一定在真腔，但是在用1.5和2.5的球囊反复扩张以后，一点血流都没有，也没有显像，当时我就反复推想导丝到底在不在真腔？于是通过IVUS鉴别出导丝其实在假腔，然后根据得到的这些信息，选择出合适大小、合适长度的支架，把病变覆盖完以后，手术才得以顺利完成！又如左主干病变里的分叉病变，有时导丝通过之后，支架和球囊怎么也通不过，那时可能就会怀疑导丝是在支架外面，还是支架里面？这也可以用IVUS作出鉴别。

        术后随访，通过IVUS可以发现：（1）哪种支架放得好，哪种支架放得不好？病变覆盖程度如何？（2）支架扩张的如何？（3）支架两端有无边缘夹层？等等。

        对于左主干病变，做完IVUS，排除掉所有机械危险因素以后，病人围手术期发生急性并发症的危险性会绝对的下降。因为在左主干里，由于支架贴壁或扩张不良、支架边缘的夹层等不用IVUS检查，造影有时是不能完全显影的，故不能完全发现！我自己也有这方面的经验教训，有一次造影很清晰，可以说是perfect，但后来通过IVUS发现，因手术失误把支架挤压扁了，挤压到了一边！所以用IVUS可以及时的发现问题，让手术更加安全！

        在CTO高级导丝技术中，IVUS也可以帮助我们辨别真假腔，可以让假腔的导丝巡回到真腔；在分叉病变CTO中，特别像前降支完全闭塞，只剩下左主干连着回旋支，通过IVUS可以帮助我们精确定位前降支开口位置，同时直接可以在IVUS导管指导下，导丝可以直接插到闭塞的开口，这也是非常有效、非常安全、同时也是非常简单的技术，这样可能会避免我们花大量时间做逆向手术来开通闭塞病变。

        当然，IVUS也有它的局限性。首先它是有创的，其次它的分辨率比较低，轴向分辨率只有100-150 um，所以对于很多病变不能完全鉴别。这些还与介入医生的使用方法，导管的选择以及医生的经验都又很大的相关性。

        光学相干断层成像（OCT）与IVUS相比较最大的优点是分辨率有了明显的提高，目前其分辨率大约为10 um，接近了组织学的水平，OCT 2001年首次用于人体检查。2002年的一项研究，90个人体大约357个感兴趣的斑块证实了OCT对不同组织分析的较高的敏感性和特异性，特别是对钙化斑块和脂质的敏感性和特异性更高，达到90%以上，对钙化斑块的敏感性和特异性甚至可能达到95%以上，但纤维组织的敏感性和特异性可能要差一些。虽然目前OCT在不断的发展，但它也有很大的局限性。首先是要阻断血流，这就可能导致在我们手术应用当中，比如左主干病变、开口病变或者病人情况不太稳定时就会有很大的局限性；其次，它还有一个缺陷是就是穿透性要差一些，对于中膜的组织和斑块覆盖比较大的位置，因其穿透性差，就不能对整个横断面的斑块有个全面的了解。它的10 um的高分辨率提供给我们的信息，最重要的就是放在药物支架和它的内膜覆盖厚度的多少上。对于IVUS不能发现的支架贴壁不良， OCT可能会发现，但真正对于临床有多大的指导意义，我个人认为值得商榷。因为IVUS没发现的支架贴壁不良，对于患者来说安全性可能会很高，即使OCT看到一点点，可能只是对研究会有一定的帮助，真正临床意义不是很大。药物支架置入以后，内膜覆盖的厚度多少，因为很多IVUS不能看到100um以下内膜的覆盖，只能看到金属表面，OCT可解决这个问题，但是当导丝比较细（<0.014mm）, 因OCT存在通透性不好的问题，所以就会影响我们的定量分析，这是因为导丝漂在血管里面，非常细，而血管直径至少2.5mm以上，所以看横切面的时候会有很多不同的伪像。

        当然，OCT技术也在不断的发展，现在已经发展到了M4,它的回撤速度更快，有可能不用球囊阻断血流，图像质量得到提高，还结合了很多新的技术包括纳米颗粒标记技术和荧光技术等，我们也很期待这些新的技术能给我们临床带来更多的方便。

        还有一个就是冠脉血流生理的问题，血流储备分数（FFR）冠脉压力测定又给我们提供了一个血流生理方面的改变，前面提到的2种技术只是提供给我们冠脉影像学方面的检测，但冠脉血流生理方面的检测还需要其它的手段，FFR就是给我们提供了非常好的帮助。我想随着病例的增加，FFR以后可能会同IVUS和OCT一样慢慢被介入医生所接受，可能也会应用的比较好。有了这些综合方法，手术治疗的有效性和安全性可以大大提高。

       医心：您认为心脏影像学诊断技术未来的发展趋势？

       刘学波教授：心脏影像学诊断技术未来的发展趋势我觉得主要有两个方面：第一，无创伤性和有创伤性的结合，二者缺一不可，现在随着CTA的发展，这种无创影像学技术可以帮助我们制定一个初步的治疗策略，如了解CTO病变的分布、长度、血管的走向、有无严重的钙化等等。在此基础上，IVUS、OCY和FFR等的综合应用, 对与术前评价、术中指导和术后随访都能给予很大的帮助。

        当然，我们还必须考虑到费用以及手术时机选择的问题。所以我们医生只有在熟练掌握这些影像学技术以后，才能根据病人的情况制定出最有效的诊治方法。我们介入医生还应该走出用这些造影技术来指导手术的局限性。