广东省人民医院 罗建方 代成波

　　一、颈动脉内膜切除术现状迫切需要新的治疗手段

　　颈动脉狭窄是卒中的重要病因。流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状性。颈动脉狭窄患者年卒中危险度主要取决于有无症状和狭窄程度。症状性患者的卒中危险度远高于无症状患者。

　　在NASCET（北美症状性颈动脉内膜切除试验）中，狭窄70％～79％的患者第一年卒中危险度为11％，狭窄超过90％的患者为35％；狭窄70％～99％的患者2年内发生同侧卒中的危险度为26％。无症状患者年卒中危险度远低于症状性患者，狭窄小于60％时低于1％，狭窄大于60％时为1％～2.4％。ACST（无症状颈动脉外科试验）显示，卒中危险度与狭窄严重程度在60％～99％范围内增加并无关系。

　　几项大规模随机对照试验已经确定颈动脉内膜切除术（CEA）的作用。在美国CEA是实施数量最多的外科手术之一，每年超过15万次。国内CEA开展的医院有限，手术量也较低，远远不能够满足严重颈动脉狭窄病人的需求；并且在临床实践中，如果存在CEA高危情况，CEA围手术期并发症可能很高使得其获益受到疑问。颈动脉支架术（CAS）的出现带来了希望。

　　颈动脉支架术已经在德国、美国和亚洲的很多临床机构广泛开展。例如，在2003年全球颈动脉支架登记的数量超过12,000，这一数字还在呈指数式增长。但其适应证的选择仍然是极有争议的论题，尤其令人担忧的是大部分支架术在无症状性颈动脉狭窄患者实施。对这种新的治疗方法的热情合理吗？

　　二、有关CAS的随机对照试验未能给出肯定结论

　　到目前为止，已经公布的比较CEA和CAS的临床研究有多项，较早的包括：CAPTURE、 ARCHeR、ICSS、ACT-1、TACIT、ACST II、CREST；近几年公布的包括SAPPHIRE（2004）、EVA-3S（2006）、SPACE（2006）。这些试验入选标准不一致，没有一项规模足够提供令人信服的数据，随访信息也非常有限，并且未能获得一致结果。一些试验显示30天卒中或死亡风险与CEA相当(CAVATAS和SPACE)，而另一些试验则因为支架组结局明显差而提前终止试验（EVA-3S），SAPPHIRE试验结果支持支架术。由于存在明显差别，荟萃分析结果说服力有限。

　　2004年公布的SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）试验结果是FDA批准颈动脉支架用于高危颈动脉狭窄的主要依据。Harvard 医学院的LoGerfo教授在Circulation上撰文对这一试验进行详细剖析，认为SAPPHIRE试验在设计、实际执行以及统计分析以及利益回避方面存在问题。他在文中对FDA基于SAPPHIRE结果而批准颈动脉支架提出强烈质疑。

　　EVA-3S（Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Carotid Stenosis）是在法国进行一项多中心随机对照研究，因为安全性原因提前终止。CAS组卒中或死亡率为9.6%而CEA组为3.9%，相对危险度2.5（95%可信区间1.2～5.1）。这一试验的不足在于参与研究的介入医生经验参差不齐，最低要求较低；在试验早期未采用栓子保护装置；此外CEA组卒中或死亡率过低也引起一些疑问。

　　SPACE（Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy）也是在欧洲进行的多中心随机对照试验，CAS组卒中或死亡率7.68%，CEA组6.51%，相对危险度为1.19（95%可信区间0.75～1.92），30天结局未能证实CAS不比CEA差，长期结果尚不清楚。因为资金方面的原因这一研究提前结束。

总之，目前现有的证据存在相互矛盾，CAS同CEA相比其安全性仍有待确定，也缺乏长期随访的资料。

　　三、颈动脉支架术的适应证选择，路在何方

　　时至今日，CEA依然是治疗严重颈动脉狭窄的标准方法，可惜在国内尚未普及。可以理解CAS对于病人以及相关专业（包括心血管、神经内外科、放射科）都具有极大的吸引力。正因为多个学科都涉及这一领域，尤其有必要对支架术的质量标准、人员培训及资格认证做出严格规范，对适应证的选择目前亦应从紧。具有CEA高危特征的症状性重度狭窄是CAS的严格适应证。

　　期待对颈动脉狭窄卒中危险分层的进一步研究，那些真正具有高度卒中危险的人群才是血管重建的最佳选择。多个研究表明，狭窄程度并不是唯一决定卒中风险的因素，更重要的是颈动脉斑块特征。常规的血管造影、颈动脉超声以及新近出现的MR分析技术能够提供有关斑块形态特征的信息。同冠脉系统一样，颈动脉也存在“易损斑块”，对于此类病变的干预是以后研究的重点。

　　可以预想，CEA和CAS将长期共存，重要的问题不是“CEA和CAS哪一种更好？”，而是“对于特定人群哪种选择更好？”。正在进行的CREST（Cardiac Revascularization Endarterectomy Versus Stent Tria）可能会提供更多的信息。