阜外心血管病医院心内科 蒋雄京

　　颈动脉狭窄一般指有血流动力学意义的颈总动脉和/或颈内动脉直接狭窄＞50%，是前循环缺血性卒中的重要危险因素之一。Framingham心脏研究提示，超声检查证实的颈动脉粥样硬化性狭窄的患病率随着年龄的增大而增高，在＜50岁的自然人群中，颈动脉狭窄的检出率不足1％ ，但在＞75岁人群中则高达7％～9％。当颈动脉狭窄伴有同侧TIA或缺血性脑卒中时，称为症状性颈动脉狭窄；反之则称为无症状颈动脉狭窄。粥样硬化性颈动脉狭窄多数发生在颈内动脉起始段,该位置外科颈动脉内膜剥脱(CEA)多数易于达到。北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)、欧洲颈动脉外科试验（ECST）及无症状性颈动脉研究(ACAS)是支持这一观点的路标,这三大临床试验阐明了与药物治疗比较，有经验的外科医师做CEA可有效降低有症状狭窄＞70%和的无症状狭窄＞60%患者的缺血性卒中危险。这些证据不仅被不同的卒中预防指南所引用，而且也推动了在无症状颈动脉狭窄患者中进行CEA预防缺血性卒中的随机对照试验。

　　针对无症状颈动脉狭窄患者的随机对照试验表明，CEA可使同侧缺血性卒中的风险适当降低，而且未显著增高围手术期卒中或死亡的风险（＜3％）。上述围手术期风险被认为尚可接受，但这些随机对照试验结果要在临床推广也有反对意见，因为CEA的疗效很大程度上取决于术者的技术，参与这些试验的医生都进行了严格的、近于苛刻的筛选，要将其推广到临床实践存在很大困难。例如对推广后的46项CEA治疗无症状颈动脉狭窄试验与ACAS试验进行比较发现，推广后的围手术期死亡风险为ACAS的8倍，卒中加死亡风险约为ACAS的3倍，这种风险显然难以令人满意。除围手术期卒中或死亡风险外，CEA治疗的切口并发症同样不容忽视。如伤口血肿或感染(3%～5.5%)以及颅神经损伤，特别是喉返神经麻痹(8%～10%)。在缺乏CEA操作经验的医院，更容易发生上述并发症。此外，在CEA后的最初12～18个月内，约10%的患者复发再狭窄。

　　基于以上原因，如果仅是为了预防缺血性卒中而让本无症状的患者去冒CEA带来的风险，似乎不够合适，在临床实践中需要更安全有效的措施。近十年来在经皮颈动脉支架置入 (carotid artery stenting, CAS) 技术方面取得了巨大进步，因其创伤性小，仅需局麻，操作风险低，被认为有希望替代CEA。从技术层面来看，CAS除上述优势外，还在于可对CEA操作困难或无法操作的病变进行治疗。对于不适合CEA或CEA的高危患者，CAS作为替代选择已得到广泛认同，包括：(1)手术难以抵达部位(如颈总动脉近段，颈内动脉颅内段)的狭窄；(2)对侧颈动脉闭塞；(3)多处狭窄病变；(4) 放疗所致的颈动脉狭窄；(5)手术后复发的颈动脉狭窄；(6)适宜CEA的颈动脉狭窄因有合并症不能耐受全麻手术。CAS除一般的血管内介入治疗并发症外，主要是操作过程中可能导致斑块脱落，发生脑栓塞。脑栓塞防护装置自2000年始用于临床，它能有效拦截在操作过程中脱落的破碎斑块，从而达到预防脑栓塞的目的，将脑栓塞发生率从6%～9% 降到了2% 以内，对推广使用颈动脉支架成形技术起到了重要作用。但CAS是否应该作为首选广泛用于无症状颈动脉狭窄患者缺血性卒中的预防，同样面临着来自不同方面的挑战。SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy )是第一项这方面的大型随机对照试验，旨在证实CAS治疗CEA高危患者的疗效并不逊于CEA的假设，结果显示30天和一年主要终点事件（卒中、心梗和死亡）发生率CAS组显著低于CEA（12% vs. 20%，P＜0.05），而卒中和死亡率二组相似。最近发表了两个大样本的随机试验EVA-3S和SPACE，比较CAS和CEA治疗症状性颈动脉狭窄的疗效，均因CAS组的30天卒中和死亡率显著高于CEA组而提前终止了研究，多数评论认为发生这种结果的主要原因是从事CAS的术者技术资质不够，而不是CAS本身的缺陷所致。由于美国FDA目前只批准CAS用于治疗症状性颈动脉狭窄，且目前获得的研究结论不一致， 而比较CAS和CEA治疗无症状性颈动脉狭窄的随机对照试验目前还没有，新的大样本的随机试验(CREST、CASET)结果尚不明朗，因此也带来了对CAS治疗无症状颈动脉狭窄患者是否比CEA好的质疑 。

　　在采用CEA或CAS对无症状颈动脉狭窄患者进行卒中预防性治疗领域，还有很多问题悬而未决 。首先，需要进行无症状颈动脉狭窄患者的风险分层，明确究竟哪些患者最有可能从CEA或CAS治疗中获益。超声或血管造影检查发现的颈动脉狭窄程度和动脉粥样硬化斑块的形态学特征对判断病变是否需要介人治疗可能有一定帮助。其次，需要清楚无症状颈动脉狭窄向有症状转化的触发或促进因素。“易损斑块”的概念已成为明确的急性冠状动脉事件的重要病理生理机制，来自颈动脉粥样硬化斑块的血栓栓塞应该与之相似。此外，卒中发病机制的多样性及侧支循环的建立可能使无症状颈动脉狭窄患者的临床结果很难预测。因此，任何简单的指标都不大可能适用于个体情况不尽相同的患者。最后，预防性的危险因素干预是无症状颈动脉狭窄患者缺血性卒中的最重要预防部分。干预药物包括他汀类降脂药、抗高血压药、抗血小板药和降血糖药物等。

　　尽管CAS和CEA治疗无症状颈动脉狭窄患者的随机对照试验结果不能令人满意，但如果不对卒中高危的无症状颈动脉狭窄患者进行积极干预，将发生致死或致残性卒中也是不争的事实。因此，我们完全有理由对经选择的无症状颈动脉狭窄患者通过CAS或CEA治疗以降低卒中风险，但前提是要确保围手术期风险适中。如果对卒中风险高的患者进行更好的分层，则可进一步改善CEA或CAS治疗的益处。美国最新公布的2007年颈动脉支架置入术临床专家共识文件建议：如果围手术期卒中或死亡的风险＜3％，应对狭窄程度60％～99％的无症状患者进行CEA。尽管至今CAS治疗无症状颈动脉狭窄的安全性尚无定论，但现有的许多临床研究已证实，在有经验的专家手中CAS治疗无症状颈动脉狭窄相当安全，尤其是对于CEA手术风险高的患者，益处与CEA至少相当。CEA与CAS是否都比药物治疗更有效，还需要更深入的研究。CAS治疗无症状颈动脉狭窄患者的耐久性和安全性，同样需要对长期转归进行随访观察。目前国内CAS治疗例数也在逐步上升，但我们更应该清醒的认识到，CAS较CEA的临床验证期较短，其安全性和有效性仍有待于时间去检验，就多数医生而言，尚缺乏CAS适应证的经验和操作技巧，还需要规范操作技术和准入制度，使这一新技术更好更快的为颈动脉狭窄患者服务。