南京市第一医院 陈绍良

　　冠状动脉分叉病变是常见的病变，可同时累及分叉两侧的血管。根据冠状动脉分叉病变的位置进一步区分为真性及假性分叉病变，前者指主干及分支血管开口存在＞50％的狭窄，后者指单侧血管受累。由于分叉病变介入治疗术中，难以预测粥样硬化斑块的移动规律，许多假性分叉病变可以转化成真性分叉病变；而真性分叉病变又可以造成对侧血管狭窄程度进一步加重甚或闭塞。这些特点决定了分叉病变介入治疗技术的不确定性，因此导致不同介入技术疗效比较存在困难。

　　一、分叉病变分型的意义

　　传统的分型是基于分支血管开口是否受累这一原则，由于介入治疗术中主要的原则是确保主干血管的通畅，因此，如何保护分支血管，如何对病变的分支血管进行处理是最大的难点。分支血管病变的长度不是介入治疗技术选择的难点，多数情况下分支病变主要位于分支的开口部位，这符合流体力学变化的特点。DUKE分型与LEFEVRE分型基本相似，而MEDIAN分型方法更加简单适用，后者将存在病变定义为“1”，无病变定义为“0”。由此可见，影响和决定分叉病变介入技术选择的主要问题是两侧血管开口是否受累，而病变的长度不是介入术的障碍。国内阜外医院陈纪林教授建立的新分型方法也较为适于在介入术中运用。综合这些分型方法，不难发现分叉的难点在于“岔口”是否存在有意义的病变，这些病变如何移位，如何能够保证器械再次进入两侧血管更加容易。

　　二、分叉病变介入治疗评价

　　分叉病变介入治疗技术总体可以划分为：Provisional术和首选双支架术。实际上，Provisional支架术又可以细分为单支架术和双支架术两种。

　　根据是否对分支血管保护（多数情况下是采用导丝保护），Provisional术又可以分为有无Jailed导丝两种方法。Provisional术中在主干血管内置入支架后，如果分支开口需要置入支架，则可以选择的术式是有限的，主要包括T、Inner Crush术。而T支架术的主要缺陷在于无法保证分支开口能够得到完全覆盖或突入到主干血管内过多，对于Inner Crush术的担心在于突入到主干支架内的金属是否可以完全贴壁，否则导致支架内血栓的几率理论上是比较高的。

　　目前分叉病变的治疗已经不再强调单支架术，而是根据分支的具体情况来决定是采用比较灵活的Provisional术还是首选双支架术。后者可以选择的术式较多，包括T、Crush、Inner Crush、Inverted Crush、DK Crush、Culotte、SKS或V支架术等。Inner Crush和Inverted Crush都是属于经典Crush术，其共同的特点是最终的对吻成功率、对吻质量较差，远期主要不良心脏事件率高，研究结果证实随访期内的支架内血栓栓塞率显著增高。DK Crush术是改良的挤压技术，由于通过第一次对吻扩张，最终对吻成功率较高、对吻质量好，预后显著优于经典的挤压技术。SKS和V支架术都是属于对吻支架技术，需要将两根支架同时送到病变部位，区别在于两者突入到主干的长度不同，前者进入主干的长度＞3mm，而后者突入主干的长度＜3mm。对吻支架术的缺陷是由于主干血管腔被分成两个，当再次需要介入处理下游的病变时，正确选择支架腔是难点。Culotte术是一种被遗忘很久的技术，随着药物洗脱支架的使用，该技术又再次得到重视。这一技术的前提条件是分支血管直径和主干必须相当，否则不能选用该技术。这些双支架术式的共同要求是分叉前主干血管直径必须满足对吻扩张的两个球囊直径之和的2/3，否则，对吻扩张时近端夹层是不可避免的。

　　三、结论

　　目前的主流技术依然是Provisional术，这主要是由于还没有一个双支架术被认为是最佳的术式。这些技术的实际选用是仁者见仁、智者见智，不过上述的一般原则是共同的。