天津医科大学总医院心血管病中心　万征

　　1968年来为实现心脏正常传导顺序的生理性起搏，人们作出了不懈的努力[1]。30年后，希氏束起搏被认为是最接近解剖学生理位置的心室起搏，它保持了心室的电激动顺序和心室收缩的同步性，故产生良好的血液动力学效应，体循环和肺循环阻力明显低于右室尖起搏。起初采用开胸手术方式在搏动的心脏内行希氏束起搏，效果仍极不稳定。1995年采用将多极标测导管置于主动脉根部作为X线希氏束解剖定位标志，并使用螺旋电极导线后，稳定的希氏束和（或）希氏束周起搏方才得以实现[2,3]。然而，由于X线和标测希氏束电位的解剖定位的局限性以及起搏电极导线和引导导管的固有缺陷，完成希氏束起搏所需时间仍较长（3.7±1.6h），操作过程仍然较为困难，缺乏客观的在体解剖定位评价技术和方法[4,5]。

　　马宁和傅向华等[6]报告以犬开胸，将特制 His氏束标测-起搏电极进行希氏束电位标测，确定希氏束起搏位点；并将心室起搏电极固定于右室尖部分别构成希氏束-VVI、RVA-VVI单腔心脏起搏，对比分析其心脏电生理和血液动力学参数变化。可见希氏束起搏阈值参数符合心室起搏要求；希氏束-VVI起搏QRS波较RVA-VVI起搏变窄；心输出量较自身增加18.81%，RVA-VVI起搏反而降低约5.41%；每搏量接近于自身窦性心律，明显高于RVA-VVI起搏约25.59%；左室每搏功和右室每搏功等参数亦明显优于RVA-VVI心脏起搏。

　　2008年Zanon[7]等报道12例起搏器植入适应证的病人，分别在右室心尖部和希氏束置放电极，连接起搏器的不同输出孔。先行直接希氏束起搏（direct His bundle pacing，DHBP）3个月，再行右室心尖部起搏(entricular apical pacing，RVAP)3个月，其间分别进行临床测评、超声心动图和组织多普勒测评和ECT评价20个心肌主要区域的灌注现象，发现DHBP可明显改善心肌灌注，减少二尖瓣反流及左室不同步。但两者在NYHA分级，心室容积，射血分数，血浆BNP方面无差别。2006年一项23名患者的DHBP研究[8]，其中11人为慢-快综合征、7人永久房颤、1人房室结消融。通过心内膜起搏标测和单极记录引导，以4.1F螺旋电极导线固定于His束位置，其中13人同时置入临时或永久右心室心尖部起搏电极导线。可见病人DHBP时较RVAP，心室不同步明显减少，二尖瓣反流减少，左室收缩功能TEI指数（即心脏等容收缩期(ICT)与心脏等容舒张期(IRT)之和与心肌收缩时间(ET)比值）改善。

　　研究证实希氏束起搏对于希氏束下房室传导阻滞同样有效。Barba Pichardo R[9]等选择7例晕厥、室内传导阻滞、希氏束下传导阻滞、左室运动不协调，而无冠状静脉窦通路的病例，电极植入右房、希氏束、右室心尖部，分别连接双心室起搏器（DDD模式）。5/7人成功植入，随访观察未见心室功能恶化或新的瓣膜反流，且术前存在心室不同步现象消失。

　　对一些药物难治性的房颤，房室结消融后植入永久起搏器是一种控制心室率、提高心功能、改善生活质量有效方法。但一小部分病人术后可能出现二尖瓣反流而加重血流动力学影响，尤其是术前有中度二尖瓣反流的病人。直接希氏束起搏更接近生理状况，则有效避免了此类情况发生。2005年Yasuteru Yamauchi等[10]报告了一例类似的病例，与右室流出道和心尖部起搏相比，患者行HBP术后肺动脉楔压V波波幅、二尖瓣反流均明显减小。

　　尽管DHBP还没有广泛应用于临床，长期随访已表明了其安全性、有效性。一项2000年的研究[11]在12名慢性房颤、扩张性心肌病病人成功置入DHBP, 经过23.4±8.3个月（8～35 个月）的随访，患者左室收缩末压、舒张末压、射血分数、左室容积的缩小和心功能等均明显改善。另一项54名病人入选的DHBP相关研究中[12]，以心肌病和持续性房颤患者为研究对象，39例DHBP成功。术后7人出现阶梯现象（Treppe effect，即心率增快时收缩性增加），平均随访42个月后，29人仍存活，射血分数增加、功能分级提高、dP/dt增加，与其他部位起搏相比，肺功能也明显提高。作者认为DHBP与右室心尖部起搏相比，DHBP有好的阶梯现象，且能增加心肺储备。

　　20世纪中期既有关于希氏束起搏的尝试，早期的希氏束起搏为开胸开心进行，效果并不理想，这与缺少相应的标测与手术器材是很大关系。Francesco Zanon等[13]进行了一项关于DHBP可行性的研究，26名病人均应用C304-S59、C304-L69 selectsite可控导管及4.1F螺旋电极导线，24名病人成功植入希氏束部位，电极定位平均时间19±17min，X线曝露时间11±7min，总操作时间75±18min。3个月随访，阈值2.8±1.4V/0.5ms，所有病人均表现为窄QRS波的正常波形，6位病人因感知不良由单极改为双极，无主要并发症出现。

　　除了希氏束病变的患者不适于DHBP,还应该考虑到希氏束不应期的存在。Gula[14]报道20例DHBP的病人应用His束区程序刺激，测定其有效不应期的研究。在持续的刺激时，90%的病人可以His 束起搏。在程序刺激600ms时，所有病人存在持续His束夺获。当His束起搏失夺时，QRS间期延长32%，刺激至心房间期增加49.6±16.3 ms。在600、 500和400 ms 刺激周期下，DHBP病人的有效不应期分别为407±70ms、320 ±39 ms和336±54 ms,功能性不应期分别为414±62、371±52和329±32 ms。随着His束持续的递增起搏，50%的病人可以夺获，而当His束递增起搏周期为408±93ms时，希氏束起搏不能1：1夺获。对His 束有效不应期、功能不应期的研究在DHBP可行性选择上是很有意义的。
尹立雪[15]等报告在犬，用心腔内超声引导下于较短时间内将螺旋电极导线准确置入His束位置，平均操作时间为40 min（3～81min），平均X线曝光时间13 min（1～55min）。并观察到DHBP下，左心室壁内心肌激动顺序、心脏主要解剖结构和血流动力学参数与窦性心律比较无差异，与右心室心尖起搏比较则有差异[16]。心腔内超声导航下DHBP的主要技术因素包括四个部分：1.实时动态同步的心脏解剖结构、血流和心肌血流灌注、心肌电机械兴奋和相关血流动力学观察技术和方法；2.精确的制导技术和方法；3.靶点起搏的专用设备和技术；4.完整的心脏血流动力学评价。

　　由于三尖瓣环区域组织较硬，且能实现DHBP的位点很小，很难将螺旋电极导线成功地固定。而尽管应用了激素洗脱电极，急性期、慢性期的阈值仍较难把握。对于宽QRS波且未行消融术的房颤病人，双心室起搏可能优于DHBP，故DHBP适合窄QRS波即无室内传导障碍的病人［10］。现今所需要的是电极导线与置入器械的更新，以改善DHBP的电极导线置入成功率、长时间的稳定性和起搏阈值。随着具备可操控的、更长、更密螺旋等特征的导管和电极导线应用，DHBP将成为窄QRS波、难治性房颤和二尖瓣反流病人有效与可行的选择。

　　人工心脏起搏技术正在向理想的生理性起搏过渡，人们积极探讨保持正常心脏电-机械顺序和心室同步功能的起搏方式，以达到最佳血液动力学状态和远期预后。心脏生理性靶点起搏（target pacing）研究，例如DHBP，是心脏起搏学领域的二十一世纪前沿发展方向，随着起搏器械的发展，真正的靶点起搏将更容易实现。最终的DHBP结果尚待大规模的临床实验完成。

参考文献：
[1] Kosowsky B,Scherlag BJ,Damato A,et al.Re-evaluation of the atrial contraction to ventricular function:study using His bundle pacing,Am J Cardiol,1968,6:518-525.
[2] William DO,Scherlag BJ,Hope RR,et al.Selective versus nonselective His bundle pacing.Cardiovasc Res,1976,10:91-100. [3]Mabo P,Scherlag BJ,Munsif A,et al.A technique for stable His-bundle recording and pacing:electropysiol,1995,18:1894-1901.
[4] Deshmukh P,Casavant DA,Romanyshyn M,et al.Permanent,direct His-bundle pacing:a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activaton.Circulation,2000,101:869-877.
[5]Scheinman MM,Saxon L.Long-term His-bundle pacingn and cardiac function.Circulation,2000,101:836-837.
[6]马宁，傅向华，李世强，苗智慧，董力，于占久，犬希氏束起搏的心脏电生理和血液动力学效应研究，中国病理生理杂志,2002,18(3):233-236.
[7] Zanon F, Bacchiega E, Rampin L, Aggio S, Baracca E, Pastore G, Marotta T, Corbucci G, Roncon L, Rubello D, Prinzen FW.Direct His bundle pacing preserves coronary perfusion compared with right ventricular apical pacing: a prospective, cross-over mid-term study. Europace, 2008 Apr 11 [Epub ahead of print].
[8] Catanzariti D, Maines M, Cemin C, Broso G, Marotta T, Vergara G. Permanent direct His bundle pacing does not induce ventricular dyssynchrony unlike conventional right ventricular apical pacing. An intrapatient acute comparison study. J Interv Card Electrophysiol,2006 Aug;16(2):81-92.
[9]Barba-Pichardo R,Moriña-Vázquez P,Venegas-Gamero J, Maroto-Monserrat F,Cid-Cumplido M,Herrera-Carranza M. Permanent His-bundle pacing in patients with infra-Hisian atrioventricular block. Rev Esp Cardiol, 2006 Jun;59(6):534-6.
[10] Yasuteru Yamauchi, Kazutaka Aonuma, Hitoshi Hachiya, Mitsuaki Isobe, Permanent His-Bundle Pacing After Atrioventricular Node Ablation in a Patient With Chronic Atrial Fibrillation and Mitral Regurgitation.Circulation,2005;69: 510–514.
[11] Pramod Deshmukh, David A. Casavant, Mary Romanyshyn, Kathleen Anderson.Permanent, Direct His-Bundle Pacing A Novel Approach to Cardiac Pacing in Patients With Normal His-Purkinje Activation.Circulation,2000;101;869-877.
[12] Deshmukh , Romanyshyn.Direct His-bundle pacing:present and future. Pacing Clin Electrophysiol,2004 Jun;27(6 Pt 2):862-70.
[13] Francesco Zanon, Enrico Baracca, Silvio Aggio, Gianni Pastore, Graziano Boaretto, Paola Cardano, Tiziana Marotta, Gianluca Rigatelli, Mariapaola Galasso, Mauro Carraro, Pietro Zonzin. A Feasible Approach for Direct His-Bundle Pacing Using a New Steerable Catheter to Facilitate Precise Lead Placement. J Cardiovasc Electrophysiol.  2006;17(1):29-33.
[14] Gula LJ, Trim GM, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ. Feasibility of His bundle pacing as an alternative pacing site: measurement of His refractoriness. J Interv Card Electrophysiol, 2005 Jan;12(1):69-73.
[15] 尹立雪，蔡力，李春梅，邓燕，程力剑，李爽，王珊，Tim Laske，Nancy Rakow，Terrell Williams，Yong Zhao，心腔内超声引导下希氏束起搏和房室结消融，中华超声影像学杂志,2003,12(8),492-495
[16] 尹立雪，蔡力，李春梅，邓燕，程力剑，李爽，王珊，Tim Laske，Nancy Rakow，Terrell Williams，Yong Zhao，心腔内超声评价希氏束起搏心脏血流动力学和解剖结构重构. 中国医学影像技术,2004,20(5):670-672