阜外心血管病医院  杨跃进  邱洪

　　药物洗脱支架（Drug-eluting stent，DES）无疑已经成为冠心病介入治疗发展史上新的里程碑。因其能显著的降低支架置入术后的再狭窄和再次血运重建率，解决了长期困扰冠心病治疗的顽疾，使全世界为之雀跃，DES被视为治疗冠心病的灵丹妙药，市场占有率曾达到90%以上。

　　然而没有那种治疗是完美无缺的，每一次进步的背后都隐藏着随之而来的隐患和争议。2006年美国心脏病学院（ACC）大会上报告的BASKET-LATE研究结果，首先对DES的安全性提出了置疑。同年9月的欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ECC/WCC）上Camenzind报告的汇总分析也提出DES使患者的死亡率增加。于是各大媒体纷纷转载，在医疗界和社会上引起轩然大波。欧美国家DES临床应用比例明显下降至50-60%。

　　在经过狂热和恐慌的洗礼后，大家开始冷静的考虑DES的安全问题。究其根源，对DES的担心，主要是其可能增加晚期（31-360天）特别是晚晚期（>360天）支架内血栓的现象。支架内血栓是少见但致命的并发症，会导致约1/3～1/2的患者死亡。但是否因为支架内血栓的存在，DES就真的不安全吗？根据ARC最新的支架内血栓的定义，Gregg W. Stone在2007TCT大会上评价了DES的安全性问题，总结了Cypher（n=1748；Cypher：n=878，BMS：n=870）和Taxus（n=3513；Taxus：n=1755，BMS：n=1758）支架与金属裸支架(BMS)比较的随访5年结果。显示Cypher支架：①全因死亡率两组无显著差异（5.4% 对6.7%），糖尿病亚组的Cypher组死亡率高（n＝428，12.2%对4.4%，P＝0.004）,非糖尿病亚组无差异。② 靶病变再次血运重建（TLR）结果Cypher组显著降低（9.6% 对23.9%，P ＜0.0001）,③ ST（一级终点）,两组1.3%对0.6%（P=0.13）；其中，明确和很可能ST二级两组分别为2.1%对2.0%（P=0.99）,均无显著性差异。TAXUS支架：①全因死亡率两组无显著差异（8.4%对8.8%），②TLR结果Taxus组显著降低（11.7%对20.8%，P ＜0.0001）,③ST（一级终点）两组1.4%对1.0%（P=0.19）；其中明确和很可能ST，一年后两组无显著差异（14对10例），5年后也均无显著性差异[2.1%（26例）对1.7%（21例）,P=0.46]。

　　DES的非适应症使用，EVENT Registry（n=3，323）也给出了结论，51％雷帕霉素支架（SES），49％紫杉醇支架（PES），其中55％为非适应症使用(主要为NSTEMI)者。DES非适应症使用的1年事件率（包括死亡，心肌梗死和TLR）比适应症使用显著增加（17.5%对8.9%，P ＜0.001），但ST两组间无显著差异。WESTERN Demark Registry研究（n=12395），17152个病变，随访16月，校正后的死亡率BMS和DES无差异（6.2%对4.4%）。而Ontario研究(n=7502)的3年的死亡率DES组5.5%还比BMS组7.8%显著降低（P ＜0.001）。STENT注册研究800天时死亡率DES组（n=2144）5.9%，比BMS组（n=746）11.4%亦显著降低（P＝0.001）。汇总下列试验（n=4958），BASKET,CSIRIUS,DECODE,DIABETES,ESIRIUS,PACNE,PRISON II,RAVEL, SCANDSTENT, SCORPIUS,SESAMI, STRATEGY,TYPHOON，比较SES（n=2486）和BMS（n=2472），5年的死亡率均为5.9%,无显著差异。

　　Oscar等在最近在新英格兰医学杂志上公布的荟萃分析（n=6551）再次对比评价非适应症使用定义为：再狭窄病变，桥血管病变，左主干病变，开口、分叉和闭塞病变。DES(54.7%)和BMS(48.3%)时MACE的差异。与BMS相比，DES患者有更多的糖尿病、高血压、肾脏疾患、既往PCI史、桥血管病变和多支血管病变。经危险因素调整后，随访1年结果显示，DES比BMS有更低的心肌梗死发生率（HR:0.71；95% CI：0.50-1.00）。但两组的死亡率无显著差异（HR:0.94；95% CI：0.64-1.38），死亡和心肌梗死的复合终点亦无显著差异（HR:0.78；95% CI：0.60-1.02）。置入DES的患者的再次PCI（HR:0.75；95% CI：0.61-0.93）风险和TLR（HR:0.63；95% CI：0.52-0.77）均显著低于置入BMS的患者。

　　的确，现有资料显示，与金属裸支架（BMS）相比，DES的晚期特别是晚晚期ST发生率是增加的，每年的发生率大约为0.5％左右，而且晚期血栓发生又与双抗血小板过早停用有关。恰当的延长双联抗血小板治疗即可解决这一问题。所以美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）等5个专业学会的联合建议，DES置入后，只需将阿斯匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗延长至一年，即可有效预防晚期血栓。

　　美国FDA还在适应症范围内使用DES进行了专门论证，指出：证据表明，与BMS比较，Cypher和Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小；与BMS比较，支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关。鉴于最近一些试验并没有发现DES增加总体死亡和心肌梗死的发生率，FDA循环系统器械顾问委员会认为DES益处大于血栓形成的危险。

　　可见，DES时代，经过况热到理性的曲折之路，随着双重抗血小板的延长，ST的ARC统一定义，经过对大规模临床试验的长期随访结果再评价和分析，DES的疗效优势突出，安全性问题已基本解决，除了少数易致血栓性病变外，临床常规应用是安全有效的。DES的应用会给患者带来更多的益处。