北京安贞医院 吕树铮 吴小凡

　　在诊断性冠状动脉造影中，左主干（LM）病变约占6%。LM直接由升主动脉发出，其起始的2～4 mm在升主动脉管壁内，无外膜，富含血管平滑肌和弹力纤维。尽管LM只有大约1厘米长，但由于其特殊的解剖和组织学特征，一直是冠状动脉血运重建的焦点。

　　近年来随着药物洗脱支架（DES）的广泛使用，一系列的临床试验也证实了DES的安全性和可行性，无保护左主干病变的介入治疗逐渐被认可。LM病变的介入治疗经历了球囊扩张、金属裸支架（BMS）和DES三个阶段。BMS有效解决了冠状动脉弹性回缩的问题，降低了急性血管闭塞率，但术后再狭窄较高，即使采用定向旋切术，其再狭窄率仍然高达20%-30%。2005年，Serruys等报道了ARTSⅡ研究中607例SES患者和ARTSⅠ研究中602例CABG患者、600例BMS患者的1年随访情况，结果显示3组的再狭窄率分别为30.3%，3.7%和7.4%。同年，Park等对102例植入DES和121例植入BMS的心功能正常的无保护左主干（ULMCA）患者随访3年，结果发现DES组再狭窄率明显低于BMS组（7% vs 30%），1年无MACE事件生存率显著高于BMS组（98% vs 81%），2组患者均未发现支架内血栓。

　　但是，对于左主干病变，DES同CABG两种治疗手段孰优孰劣一直存在争议。2007年的ACC/AHA指南建议仍将LM病变列为PCI的Ⅲ类适应症（证据等级C），将不适合CABG或者血流动力学不稳定需紧急血运重建的左主干病变患者作为PCI的IIb类适应症（证据等级B）。近几年相继有注册研究比较两者的近期（30天）和中期（6个月至1年）效果，结果显示DES组死亡率明显低于CABG组，但靶病变血运重建率（TLR）高于CABG组，两组主要心脏不良事件（MACE）和主要心脑血管不良事件（MACCE）无显著性差异。2007年的TCT会议中，我们中心首次报道了对393例ULMCA患者（DES138例，CABG255例）随访4年的结果：DES组2年生存率明显高于CABG组（98.5% vs 93%），而两组无TLR生存率（91.0% vs 91.5%）和无MACCE生存率（86.4% vs 80.5%）无显著性差异。与国际上其它中心相似的是DES组TLR者75%为LM末端分叉病变。我们还发现，CABG组靶病变血运重建时间约为15个月，明显长于DES组的8个月。1年时DES组TLR率为7.4%，略高于CABG组，而随访至4年这种差异即不复存在。DES组较低的TLR率可能与高达93.5%的患者持续1年的双联抗血小板治疗有关。

　　2008年2月，Pawel等首次报道了ULMCA随机研究LEMANS的结果：DES组（52例）1年左室射血分数较CABG组（53例）明显提高（3.3% vs 0.5%），2年无MACCE生存率（53.9% vs 56.6%）和再狭窄率（9.6% vs 9.4%）相似，DES组未发现急性和亚急性血栓。这一前瞻性随机研究的探索在注册资料的研究结果基础上为DES治疗LM病变提供了有力的依据。目前，在更大规模人群中进行的无保护左主干随机研究SYNTAX研究和REVASCULARIZE研究已完成病例入选工作，对于ULMCA尤其的分叉病变的长期疗效将给与更为客观的评价。

　　总之，尽管DES左主干病变治疗中已经显示出其优势，但仍存在一些问题需要解决：如直径>4.5mm以上的LM病变尚缺乏合适尺寸的DES；LM分叉病变的术式选择以及新型的分叉支架的合理应用；DES晚期支架内血栓形成、动脉瘤的发生、双重抗血小板药物服用时间等问题还有待于更多随机化临床试验结果的揭示。LM病变仍属于冠心病介入治疗领域中风险较高的操作，其介入治疗应该个体化，综合分析患者的临床情况、病变特点，结合手术中心的经验合理选择，谨慎实施。