哈尔滨医科大学附属第一医院  李为民 盛力

　　冠状动脉旁路移植术（CABG）后，乳内动脉（IMA）桥效果较好，十年管腔通畅率高达95%，而静脉桥（SVG）的管腔通畅率仅为30%左右，其所面临的管壁退化、管腔狭窄、血栓形成等问题成为影响CABG疗效的主要问题。再次CABG的风险较初次CABG风险增加2～4倍。随着经验的积累以及新器械的不断问世，桥血管病变经皮冠脉介入治疗（PCI）取得了相应的发展。然而形势不容乐观，接受PCI的患者住院期间死亡率达8%，Q波心肌梗死率达2%。静脉桥血管使用年限越长，病变越弥漫，PCI的风险越大。桥血管病变富含粥样硬化斑块、泡沫细胞、脂质、血细胞等，在PCI过程中易形成远端栓子，增加手术风险和再狭窄发生率。如何解决这些问题，成为冠心病介入治疗领域又一热点。

　　多层螺旋CT(MSCT)在桥血管病变中的诊断作用
 

　　电子束CT(EBCT)对动脉移植血管和SVG评价的敏感性较高，对SVG的诊断具有较高特异性，但空间分辨率较低。早期应用4排MSCT对动脉移植血管病变的诊断由于受到各种因素的影响，检测结果并不理想。目前64排MSCT已经成为无创评价CABG术后移植血管是否通畅的新方法，其对所有移植血管的狭窄程度和吻合口情况的诊断均具有较高的敏感性和特异性，可能成为移植血管无创性评价的首选方法。

　　单纯PTCA和支架置入比较

　　一些评价单纯PTCA和裸金属支架（BMS）置入的研究结果发现，支架置入较单纯PTCA更具优势。桥血管的使用年限和病变部位，对于再狭窄是同等重要的因素。CABG 1年后，远端吻合口病变的靶血管重建（TVR）率两组分别为25% vs.14%。SAVED研究入选了220例因SVG狭窄而出现缺血的症状的患者，采用Palmaz-Schatz支架组较单纯PTCA组手术成功率明显增加（92% vs.69%, P＜0.001），6个月MACE事件明显降低（26% vs.39%, P＜0.05）。
 

　　然而SVG介入治疗使用BMS随后的再狭窄率较高。一项研究比较了DES 与BMS对SVG-PCI的影响，结果显示，虽然入院期间的结果相似，药物洗脱支架 （DES）组的6个月支架内再狭窄（ISR）率和靶病变重建（TLR）率均低于BMS组。但是比较不同DES对SVG的效果仍需大规模研究。
 

　　覆膜支架
 

　　最近有研究旨在评估SVG病变部位置入PTFE覆膜支架的可行性。在RECOVERS研究中，301名患者随机分为置入覆膜支架和BMS，30天随访，置入覆膜支架组MACE事件和MI发生率均低于BMS组（4.1% vs.10.95%, 3.4% vs.10.3%），而ISR率两组没有差别（24%）。由于覆膜支架可使支架内皮化延迟和引起血栓形成，其应用于SVG尚需大规模临床观察加以证实。
 

　　防止SVG介入中的无复流
 

　　远端栓子形成是SVG介入治疗中的主要障碍，三年以上的SVG，远端栓子的发生率为2%～15%。SVG介入后发生梗死的几率为20%，使用药物冠脉内注射减少无复流发生的效果逊于远端保护装置。在SAFWER研究中，SVG病人随机分为PercuSurge保护组和无保护组。PercuSurge保护组MACE事件发生率低于没有保护组，MI的发生率（8.6% vs.14.7%, P =0.004）和无复流的发生（3% vs.9%, P =0.008）显著降低。目前，许多远端保护装置应运而生，大体分为球囊型和滤过型两种。FIRE试验中入选了651名SVG 接受PCI的患者，随机分为滤过装置组和球囊装置组，两组手术成功率和最初终点没有显著差别。近端球囊保护装置在桥血管病变PCI中应用的研究较少。
 

　　如果血栓距SVG远端吻合口小于3cm，只能选择抽吸装置，因为放置远端保护装置的空间不足。X-TRACT研究评价X-Sizer血栓抽吸装置治疗SVG病变和冠状动脉血栓疗效，入选美国75个中心的797名静脉桥血管或自体冠状动脉含血栓病变接受PCI的患者，随机分为使用X-Sizer组和常规PCI组，两组术后TIMI Ⅲ级血流率分别为94.4%和95%，远端栓塞、无复流、夹层及急性闭塞率两组相似。30天内MACE事件发生率两组相当，而X-Sizer组病人心肌梗死发生率明显降低（5.5%vs.9.6%，P =0.035）。
 

　　SVG支架内再狭窄的干预措施
 

　　SVG支架再狭窄（SVG-ISR）的研究较少，SVG-WRIST研究对120名SVG-ISR患者采用γ射线治疗的疗效进行观察，成功血运重建后使用放射线照射。6个月随访，放射线照射组的再狭窄率低于对照组（21% vs.44%，P=0.005）；12个月时，TVR率分别为17% 和57%（P＜0.005），MACE率为32%和63%（P＜0.001）；36个月时，TLR率分别为43% vs.66%（P=0.02）。在WRIST PLUS研究中，入选原位血管和SVG的ISR患者，随机分为接受铱-192γ射线照射和对照组，接受射线照射组6个月MACE事件为32%，而对照组（服氯吡格雷6个月）为63%。另一项研究比较了DES与近距离照射对SVG-ISR的效果，6个月结果显示DES组死亡率低于血管内照射组，而TLR和MACE相似。可以认为对于SVG-ISR的治疗，DES至少与血管内照射同样安全有效。
 

　　桥血管介入技巧
 

　　对于左侧SVG血管：JR型、左侧静脉桥血管导管或Hockey Stick导管适用于起源于升主动脉左前侧的桥血管（LAD或对角支），AL型导管和Hockey Stick导管更适合起源于升主动脉左侧的桥血管（如LCX），将导管送至升主动脉窦水平，在左前斜位将导管轻柔回撤并沿顺时针方向将导管尖端指向开口。当导管到达开口，再沿逆时针方向旋转，从而获得更好的支撑力。
 

　　对于右侧SVG血管：桥血管起源于升主动脉右侧时（通常至RCA），Multipurpose导引导管能提供更好的同轴性。左前斜位下，导引导管进入主动脉同时顺时针旋转推进至开口。以JR或AR1为例，导管顺时针旋转，使尖端指向升主动脉的右侧，再逆时针旋转使导管尖端朝下；如果主动脉很宽，Multipurpose或JR导管很难到位，需使用AL2导引导管。

不同起源部位桥血管的导引导管选择见下图

位置 首要选择 替换选择
A Multipurpose JR，AL，Right bypass
B AL JR，Multipurpose，Hockey Stick
C JR, Hockey Stick AL，left bypass，Multipurpose
D AL, Hockey Stick JR，left bypass，Multipurpose

　　一般而言，介入治疗再狭窄病变时,静脉桥血管和球囊的比例应为1：1或稍大。当病变长、有大斑块或血栓时通常使用长球囊（30～40mm）,当退化SVG有纤维化时，则扩张压力要超过12atm。在主动脉开口的SVG病变通常能够采用支架置入或旋切术。不能扩张的主动脉开口或远端吻合口病变，可采用定向旋切术或旋磨术,但是长期再狭窄的结果并不理想。如果使用大支架，则由于对斑块的挤压，增加了远端栓子的风险，因此应尽量避免球囊的过大压力扩张。支架长度要长于病变长度，因为软斑块会随球囊的扩张被挤压而重新分布。直接支架置入避免远端栓子和无复流的发生。多枚支架置入时，先置入远端支架。

       IMA桥介入通常选用6Fr或7Fr IMA或右冠状动脉导引导管，采用LAO60°可充分伸展主动脉弓，使导管容易进入左锁骨下或头臂干。常采用AP、 RAO或LAO位使导管进入IMA开口，操作应轻柔以免引起IMA夹层或血管痉挛。到达IMA开口后，可给硝酸甘油管内注射。IMA 常较扭曲，应选用小外径球囊，对钙化较重的IMA吻合口狭窄应选用短支架植入。
总之，尽管CABG后桥血管弥漫退行性病变的治疗策略选择以及远端吻合口狭窄等问题仍无定论，只要心血管介入医生在熟练掌握桥血管病变PCI技巧基础之上，合理应用远端保护装置等辅助器械，桥血管病变PCI一定能使更多CABG术后患者获益。