阜外心血管病医院 华 伟

　　2007年12月新英格兰杂志发表了由John F Beshai教授领导的窄QRS心力衰竭患者再同步化治疗试验（Resynchronization Therapy in Patients with Heart Failure and Narrow QRS，RethinQ）结果。试验结果显示：心室再同步治疗未使窄QRS心力衰竭患者获益。

　　RethinQ研究假设对于QRS时间无显著延长且伴有左心室机械运动失同步的超声心动图证据的患者，应用CRT治疗同样获益。研究共入选172例具有植入心脏转复除颤器明确指征的患者，所有患者均符合LVEF≤35%，心功能NYHA III级，心电图QRS时间≤130ms。采用超声心动图评价心室的机械性失同步。所有患者均使用组织多普勒（评价间隔到侧壁和前间隔到后壁的机械延迟）和M型超声（在胸骨旁长轴面评价间隔到后壁的机械延迟）。所有患者植入CRT装置，然后按1:1比例随机分入CRT组与对照组（应用程控技术调整CRT功能）。主要终点为6个月时运动试验最大耗氧量至少增加1.0ml/kg /min的患者比例。次要终点包括生活质量评分的改善、心功能分级的改变，其他终点包括射血分数的改变、左心室舒张末期容积的改变、左心室收缩末期容积的改变、二尖瓣返流分级的改变。最终有80例患者接受标准药物＋ICD治疗，并进入有效性分析；76例患者接受标准药物＋ICD＋CRT治疗，并进入有效性分析。

　　结果显示，随访6个月时，CRT组与对照组相比，主要终点无显著性差异（分别为46%与41%，P=0.63）。亚组分析显示，QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（P=0.02），但QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加（P=0.45）。CRT组14例患者(16.1%)发生24次需要静脉用药治疗的心衰事件，对照组19例患者(22.3%)发生41次心衰事件，但未达到统计学显著性。

　　临床实践中，为保证不遗漏CRT适应人群并提高CRT反应率，已开展了针对QRS时限＜120ms但合并运动不同步心力衰竭患者的CRT治疗，争议主要在于同步性评价的方法：近期公布的PROSPECT研究（Predictors of Response to CRT）入选符合CRT适应证的心力衰竭患者，其中，同步性的评价主要参考M超和组织多普勒指标，通过随访疗效，旨在评价超声运动不同步指标是否可有效预测CRT治疗疗效。结果证实：目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导选择CRT适应人群，评价机械不同步的方法学有待进一步论证。因此，推荐临床选择CRT适应人群时进行机械同步性的评价，但QRS时限在目前仍是预示运动不同步的最佳指标。也就是说，究竟哪项技术、何种参数最为敏感且特异性强，又重复性好尚无定论。有待进一步加强对窄QRS时限心力衰竭患者的前瞻性研究。即使QRS时间延长的患者可能从CRT中获益，但现实中存在左心室机械性失同步的窄QRS患者。组织多普勒显像和其他相关技术显示，在一些QRS正常或轻度延长（<130ms）患者，同样存在机械性失同步。因此，这些影像学指标可能对于评定局部心室内传导的延迟比心电图更具特异性。有小规模、单中心研究提示窄QRS的机械性失同步患者可从CRT中获益，但还缺少前瞻性、随机、对照临床试验的证据。

　　因此，对于窄QRS波心衰患者，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示窄QRS的心衰患者CRT治疗不能获益。采用超声心动图评价的左心室（LV）失同步化的窄QRS波（QRS时间<130ms）收缩性心力衰竭患者，不能从心脏再同步化治疗（CRT）中获益。