Longer duration of clopidogrel better in PCI regardless of stent type

2008年6月3日

根据一项新的观察研究显示，长期服用氯吡格雷可降低糖尿病人行支架治疗的死亡/心梗率，不考虑所使用的支架类型（药物洗脱支架或是裸金属支架）。研究也发现，在氯吡格雷依从性良好的患者组中，药物洗脱支架（DES）相比于裸金属支架（BMS）可产生更好的临床结果。

由纽约哥伦比亚大学医学中心的Somjot Brar教授带领的研究组进行了该研究，并将结果公布于2008年6月10日JACC杂志。

Brar对心脏在线评论道：“我们的结果表明长期服用氯吡格雷将会使所有的支架术后患者受益，不仅是接受DES治疗的患者。而且，我们的研究肯定了DES的安全性，尤其是应用于糖尿病患者。”

在论文中，作者注意到，行PCI的患者约25%有糖尿病，而糖尿病增加了再狭窄的风险。他们指出，许多人将DES作为行PCI手术的糖尿病患者的标准治疗，但是新近的几项研究显示，与BMS相比，应用DES更易发生晚期支架血栓。造成晚期支架血栓的因素有很多，其中最主要的是过早停用氯吡格雷，Brar等人报告说，在氯吡格雷影响因素调整之后，有关DES与BMS对糖尿病患者长期随访疗效如何仍不明确。

因此，他们进行了一项观察性研究，观察原发糖尿病患者行PCI术，支架类型和氯吡格雷的使用与长期死亡和心梗的关系。

他们连续观察了从2002年10月1日到2004年12月31日在洛杉矶医学中心的Kaiser Permanente进行初始PCI治疗的749例糖尿病患者。其中，251例接受裸金属支架治疗，498例患者接受药物洗脱支架治疗。结果显示，长期应用氯吡格雷可减少事件发生率。

死亡和心梗的发生与氯吡格雷应用的关系

不考虑应用支架的类型，“左方设限生存率分析”包含了所有在index PCI后6个月内发生死亡、心梗或再次血运重建患者。根据支架类型和氯吡格雷应用情况，将其余患者分为4组。这项分析的结果显示，仍坚持服用氯吡格雷的患者组，及应用DES治疗而不是BMS治疗的患者组，事件发生率更低。

左方设限生存分析：根据支架类型和氯吡格雷服用的死亡/心梗（排除前6个月）

Brar告诉心脏在线：“不考虑所使用的支架类型，我们的研究强化了术后长期应用氯吡格雷的证据，尤其是糖尿病患者。而需要在置入药物洗脱支架后长期服用的氯吡格雷的问题已经在之前讨论过了，而要求置入BMS的患者也这么做却未被认可。指南推荐在置入BMS后服用氯吡格雷1个月，但是我们的结果显示，仅仅一个月还远远不够。”但是他注意到这个研究是在Kaiser Permanente医疗中心进行的，在那里氯吡格雷服用多长时间都可以报销，所以依从性很好。“这可能对于自费服用氯吡格雷的患者来说并不容易。”他说。

比较DES和BMS支架时，Brar评论道，“与之前的观察相反，我们发现DES与BMS相比，死亡/心梗事件更少。这使我们对DES的安全性产生信心，尤其是当把应用氯吡格雷列入治疗策略中时。”Brar说。在论文中，作者提示这个研究与先前的研究的不同之处可能在于，入选患者的不同。他们注意到这项研究尤其关联到糖尿病患者，而先前的研究显示应用DES增加死亡率/心梗其所入选的患者大多没有糖尿病。他们提示说，糖尿病患者对DES的生物反应可能有所不同，这些患者可能有更高的内皮化率，因而降低了支架血栓几率。

“这项研究给了我们在选择支架和氯吡格雷用量的些许指导，但这仍是观察数据。我希望看到大型随机试验来验证这些问题。”Brar总结道。

“重要的数据”

在随刊评论中，韩国首尔Sungkyunkwan 大学医学院的Seung-Hyuk Choi, Anand Prasad和 Sotirios Tsimikas教授，指出该研究的几个不足——不同支架类型之间的比较可能缺乏效力，非糖尿病患者资料缺失，而且该医疗系统不能代表美国大多数置入DES患者的医疗情况。“然而，它提供了最高风险亚组患者——支架血栓、再狭窄、动脉粥样硬化进展和新发血栓事件——的重要数据”他们说。

他们注意到，数据延续了Eisenstein等人先前的研究，该研究显示延长氯吡格雷的服用时间与降低调整的死亡/心梗率相关，虽然在那项研究中，氯吡格雷的调整应用较不可靠，因为它基于患者的自动报告，而事件和糖尿病患者的治疗结果没有报上来。

“这两项研究共同提供了确信的数据——延长氯吡格雷的应用与改善临床结果相关联，证实了AHA/ACC推荐应用DES治疗的患者服用氯吡格雷至少1年。这两项研究都由于其是观察性研究而受限，组间患者存在几项重要的基线差别，缺少严重出血率的报告，不可否认地存在医生选择氯吡格雷应用时间的偏见。因此，这些发现有待于随机临床试验证实。”评论者总结道。

他们补充说：“持续的抗血小板药物治疗支架血栓的进展已经达到‘只要病人能耐受，多长时间都可以’当新数据公布后可能又发生改变，尤其是关于长期应用抗血小板药物可进展性地增加出血风险的数据。同时，对于已经接受DES，而又没有高出血风险的患者而言，在新证据出现之前，长期应用双联抗血小板药物也应谨慎。”

他们进一步指出，最初研究报告关于应用DES增加死亡率和心梗在最近的分析中没有被证实。但是他们补充说：“很清楚，应该用更安全的方式显著降低再狭窄，而采取的方式不会使医生和患者由于长期应用抗血小板药物而受制其中。这包括降低血栓形成风险的新一代支架，新型的药物治疗和识别调节血小板抵抗的因素，尤其是在糖尿病患者中。”

译自：www.theheart.org

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 译 马秀芹 校）