北京安贞医院心内科 董建增

       心脏外科手术COX MAZE III术式根治房颤成功率高，但是由于创伤较大，并且有病窦及房扑等问题而不能成为单纯房颤患者的首选治疗，正象诸指南所建议的那样这种术式是同时合并有需要心脏外科手术房颤患者的选择。上世纪90年初代随着射频导管根治室上速的成熟和广泛开展，心内科医生开始将目光转向最多见的持续性心律失常――房颤的导管消融治疗，COX MAZE III术式自然就成为房颤导管消融早期探索的理论基础。由于当时科技水平的限制，导管消融未能获得突破性的成就，但是这个探索过程使人们的认识不断完善，发现肺静脉与阵发房颤有密切关系，自然而然地肺静脉电学隔离就成为阵发房颤的主要消融靶点。5年前经皮环肺静脉消融隔离肺静脉被认为是一项比较艰巨的工作，因此发明创造一种简单工具很容易地隔离肺静脉自然就成为了医生和器械研发者理所当然的重心，包括采用射频、聚焦超声、冷冻、微波及激光等能量经心内膜途径或经心外膜途径等消融工具，微创外科消融技术即属于后者之一种。

       微创外科射频消融最主要的方法是采用胸腔镜指示下、或胸壁小切口直视下用线性射频消融钳分别消融双侧肺静脉，心脏不停跳，消融靶点局限在肺静脉，主要适应证是典型阵发房颤。由此可见微创外科后复发机制可能有以下几种：①肺静脉与左房之间缝隙传导恢复　与经心内膜射频导管消融一样微创外消融也可以有缝隙传导恢复，并成为房颤复发的原因　②房颤往往不是单纯机制，仅仅隔离肺静脉对于有些患者是不够的，需要经过复杂的电生理研究去诱发和判断，而经心外膜的单纯微创外科技术是不容易对这些问题全部详细阐明的，例如来源于上腔静脉房颤、三尖瓣环峡部依赖的房扑、间隔部位参与的房扑房颤、冠状静脉窦内局灶及主动脉窦内驱动等等这些问题无论是发现或是消融经心外膜都是有一定的局限性的，事实上经过心内膜途径几乎可以认为没有不能到达的心房部位，相反经心外膜途径有些部位会有到位障碍。③心脏停跳下进行的MAZE III手术或合并心脏其它手术如瓣膜置换术、先心修补术等需要体外循环者顺便采用外科钳夹消融等，除残余缝隙传导外更重要的切痕参与的折返性心动过速。了解这些机制对指导射频导管消融有一定意义。

       内科导管消融方法：内科导管消融方法与首次经导管消融患者再次消融并无显著不同，视患者特征采取相应策略：①术中表现为窦性心律　此类患者微创外科钳夹消融后残余缝隙一般位于肺静脉前庭的顶部和底部，这两个部位通过消融导管单导管很容易标测到残余缝隙，并在相应的部位消融阻断残余缝隙，一个残余缝隙阻断后如果肺静脉还没有隔离，则在窦性心律之下很容易找到第２个残余缝隙并消融阻滞之。之后进行BURST刺激，对诱发出的心动过速进一步标测和消融。②术中表现为规律的房速　可首先建立左心房模型，之后进行激动顺序标测，根据激动顺序较为容易判断心动过速的机制：如左房顶部依赖房扑、二尖瓣环峡部依赖的绕二尖瓣环折返房扑等等，这些房扑在左房可标测到的周长等于心动过速周长；另外一种是残余缝隙参与的折返性心动过速，左房周长（不包括肺静脉内）通常是心动过速周长的1/2，另一半周长是发生在肺静脉内。这种心动过速通常至少有2个残余缝隙，一个位于左心房（肺静脉外）最早激动处，另一个通常位于第一个残余缝隙的对侧壁，哪里可以有匹配很好的PPI。③术中表现为典型三尖瓣环峡部依赖的大折返性房扑　可直接建立右心房几何模型及激动顺序标测，确诊后进行三尖瓣环峡部线性消融，微创外科后这种心动过速的可能性是比较大的。④术中房颤　可首先建立左心房几何模型，初步标测各肺静脉，如果肺静脉内激动较为缓慢，则可直接对左心房任何CFAE记录部位进行消融，希望直接中止房颤，因为在与肺静脉无关部位消融中止房颤几率在实践中事实上是高得不可忽视；如果肺静脉内激动较快，可进行电复律，在窦性心律下很容易隔离肺静脉，之后再对诱发的心动过速标测和消融。当然也可在房颤下隔离肺静脉，只是难度稍大罢了；即使肺静脉内激动较快，也可以照搬CFAE消融方法，不隔离肺静脉同样有效。

       病例　阵发房颤，微创外科钳夹消融后复发规律性心动过速(周长315ms)，左房激动顺序标测提示左房顶部依赖性折返（图1），在顶部消融中止；图2为窦性心律下左侧前庭激动顺序标测，可见残余缝隙位于左下肺静脉下后缘，在该点消融左侧肺静脉完全隔离（图4）；图3为右侧前庭单导管激动顺序标测，显示残余缝隙位于底部，在此消融右侧肺静脉完全隔离；图4为4个肺静脉记录，肺静脉完全隔离；图5　BURST刺激不能诱发任何心动过速。