江苏省人民医院 曹克将

　　ICD对于器质性心脏病室速高危患者的治疗效果已被许多临床研究所证实，但是绝大多数研究入选病例均排除了稳定性室速，心功能相对正常者ICD治疗并不能降低死亡率。ICD频繁的放电不仅影响生活质量，室速的频繁发作还会增加死亡率、诱发或加重心力衰竭。研究表明，半数以上的ICD置入病例需辅助抗心律失常治疗（药物或消融），以减少心律失常的发作和ICD电休克频率，改善ICD患者的生活质量。由于抗心律失常药物存在明显的副作用，临床结果也令人失望。相关研究表明，导管射频消融可预防室速的复发，可降低心衰患者的死亡率。

　　2006年ACC/AHA/ESC指南明确了导管消融治疗的适应证：ICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(Class I, C)；束支折返性室速（Class I, C）；无休止单形性室速（Class II a）；低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(Class I)或非持续性室速(Class II a)；陈旧性心肌梗死（EF﹥40%）患者，导管消融可考虑替代ICD治疗(Class II b)；局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(Class II b)。

　　室速消融的策略取决于室速的类型及发生机制。2002年前的研究选择单形性及血流动力学稳定且可重复诱发的室速，采用激动标测及拖带标测指导消融治疗。然而临床上器质性心脏病室速常表现为多形性、血流动力学不稳定以及不易重复诱发，目前主流的消融策略转为基质改良，无需在室速时标测。这些消融策略的改变依赖于标测技术的进步。首先，三维标测系统（CARTO和EnSite-3000系统）提供了电压标测及激动顺序标测，可以区分出正常心肌、疤痕部位及缓慢传导区，再结合激动标测及拖带标测等技术，确定消融策略，并取得了令人鼓舞的结果；其次，冷盐水灌注导管的出现预防了消融中血栓的形成及阻抗的增高，便于消融能量的传递，扩大了消融的范围及深度，可明显提高消融的成功率。新的消融途径，包括冠状动脉内及心外膜标测消融技术的日益成熟，增加了消融的成功率。

　　冠心病室速：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。高纤维化及缓慢传导的瓣环区域构成了折返环路的边界，并形成电学峡部，存活心肌束的纤维化形成了缓慢传导区。目前国外的VT消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。

　　扩张性心肌病室速：尽管只有14%的DCM患者存在电学“疤痕”，但大多数患者心肌均有纤维化，这些补片状的纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。临床研究证实，导管消融成功率低，复发率高。

　　致心律失常右室心肌病：右室心肌组织被纤维－脂肪组织替代，电压标测表明低电压区常位于临近三尖瓣环侧、右室流出道及心尖部位。研究表明室速的机制多为折返，折返环路区域环绕三尖瓣环及右室流出道，而少数灶性起源的室速则多起源于右室游离壁，可能是心外膜折返在心内膜的爆发点。稳定室速可采用激动标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。

　　先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。

　　束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功率甚至达100%。

　　值得提出的是，电解剖和非接触标测系统的应用，不仅明显提高了上述器质性心脏病室速消融的成功率，也使我们对室速产生的机制有了更深入的认识与理解。我们心脏中心在Carto和EnSite三维标测系统指导下对31例器质性心脏病室速行导管消融成功率达73.4%，明显高于常规标测方法指导下的导管消融。