湘雅医院  杨天伦

　　自1977年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开始临床应用至今已经有近三十年历史，虽然人们一直坚信为病情稳定的冠心病患者实施PCI可以使患者获益，但缺乏循证医学证据，COURAGE研究意图回答这一问题。该研究共入选美国、加拿大两国2287例稳定型心绞痛患者, 均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70%狭窄，探讨与单用理想药物治疗相比，PCI+理想药物治疗是否可进一步减少稳定型心绞痛患者的死亡和非致死性心肌梗死风险。入选的患者随机分为单用理想药物治疗组（n=1138）和PCI+理想药物治疗治疗组（n=1149），平均随访4.6年。理想药物治疗包括阿司匹林（81-325mg/d），如不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷（75mg/d），所有患者接受强化降脂治疗，低密度脂蛋白维持在目标值60-85 mg/dl。抗缺血治疗包括单用或联用长效美托洛尔、氨氯地平和长效异乐定，赖诺普利或氯沙坦作为二级预防。结果显示, 两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）和次要终点（死亡、心肌梗死、脑卒中、或因急性冠脉综合征住院）都没有显著差异。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛(1-3年)的发生率显著下降，但至随访终点,两组心绞痛发生率均下降，差异无显著性，其中药物组有32.6%的患者由于对药物反应差或心绞痛恶化而接受了PCI治疗。联合PCI的患者组在活动受限评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。

　　冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一，目标是减少冠心病和冠心病等危症人群发生或再次发生急性事件的危险，保护心肌，提高病人的生存率和生存质量。预防的基本策略为降低多种危险因素水平、减少心肌损害和防止心肌重构，具体措施包括戒烟、健康膳食、适当体力活动、控制体重、控制低密度脂蛋白胆固醇水平、控制血压水平、抗血小板和抗凝治疗、β受体阻滞剂和ACEI治疗，以及治疗糖尿病；由于急性冠脉综合征急性期开通血管的措施，如溶栓及急诊介入治疗对减少心肌损害、改善预后具有重要价值，也应列为二级预防的重要措施。COURAGE研究再次证实严格的危险因素控制和理想的药物治疗才能很好地改善稳定性心绞痛患者的预后，血管重建治疗对稳定性心绞痛患者主要是缓解心绞痛和心肌缺血，而基于强化危险因素控制基础上的血管重建治疗并不能使患者在改善预后方面进一步获益。COURAGE研究本身的意义在于：长期以来一些医生形成的思维定势似乎是只要有心绞痛症状，加之造影有血管明显狭窄，在治疗上非PCI即CABG，忽略了冠心病的治疗基石，即合理用药和改变生活方式。事实上，对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，加上指导患者改变生活方式（戒烟、运动）才是最重要的基本治疗。临床上特别需要重视的一个问题是，介入治疗只开通那些狭窄程度重的病变，但近年来发现，发生心血管事件的罪犯血管不一定是重的病变，反而可能是那些狭窄程度很轻，但斑块不稳定的血管，这类病人如不重视药物和危险因素的控制，就很有可能发生急性心血管事件。

　　毫无疑问，COURAGE研究结果对介入治疗是个巨大冲击。但我们也必须看到研究本身存在一定的缺陷。首先，COURAGE研究排除了严重的心绞痛患者、负荷试验强阳性患者、心功能不全患者、左心室射血分数<30%的患者，而这些患者恰好是更能从血运重建治疗中获益的人群，因此该试验对PCI治疗效果的评价在一定程度上被弱化了。其次，COURAGE试验中PCI组的病变处理成功率只有93%，临床成功率更是低到只有89%，不能反映现有的介入治疗水平。第三，COURAGE试验中仅仅只有31例(1.8%)患者植入了DES，绝大多数患者植入的是普通金属裸支架，已证实DES能明显降低再狭窄发生率，减少心绞痛发生率，提高患者生活质量。第四，COURAGE试验中，患者接受的药物治疗达到了很高的强度，动脉粥样硬化的危险因素得到很好的控制，而在现实临床实践中，绝大多数患者没能达到这种强度，其药物治疗效果当然比试验中的患者差。第五，COURAGE试验中，药物治疗组有1/3患者由于药物疗效不满意而接受了PCI治疗。因此，并不能据此结果就全盘否定PCI的重要作用。更合理的结论是在相对低危患者中,在强化的药物治疗基础上,在一定时间内可先不行PCI治疗。而对某些特殊病变如左主干病变、严重三支病变以及合并心功能衰竭患者，血运重建可能延长寿命，减少心肌梗死；对于那些通过药物治疗并没有提高生存质量的患者或心绞痛频繁发作的患者，PCI仍然是行之有效的治疗选择。同时要强调接受PCI治疗的患者，同样要接受药物的强化治疗和危险因素的控制。

　　因此，COURAGE研究提示在稳定型心绞痛的治疗中全盘否定介入治疗的作用是片面的、不合理的。治疗稳定性心绞痛积极正确的策略应该是在合理用药和改变生活方式的基础上，根据个体化原则，选择PCI的合适人群，争取病人的最大获益。