DES, CABG Yield Similar Outcomes for Left Main Disease
 
一项刊登在2008年6月份JACC心血管介入杂志的研究显示，对于无保护左主干冠脉狭窄的治疗，无论是冠脉旁路移植（CABG）还是经皮冠脉介入（PCI）治疗，其中期效果类似。当考虑患者的基线风险时，2种治疗方法可产生相同的死亡率、主要不良心脑血管事件率（MACCE），但是PCI组术后重复血运重建率通常更高。

一直存在对复杂和存在潜在危险病变的患者亚组何时置入支架是合适的争论，这项单中心观察研究提出了新一轮争辩。根据治疗指南，如果一个患者适合做外科手术，则不推荐做PCI手术。但是目前20%的左主干血运重建的患者应用PCI治疗。

由洛杉矶Cedars-Sinai 医学中心的Raj R. Makkar博士带领的研究组，调查了该中心从2003年4月到2007年1月的343例无保护左主干患者行血运重建治疗的结果——223例应用CABG进行治疗，120例应用DES进行PCI治疗（76%置入Cypher，24%置入Taxus）。患者通常行CABG治疗，除非外科医生或心脏病专家考虑患者的高手术风险或者在患者及家属强烈反对做手术的情况下，不建议施行该手术。平均随访时间CABG为20个月，PCI为12个月。

与CABG患者相比较，接受PCI治疗的患者明显更可能为高龄（≥75岁）、女性、高手术风险和不稳定心绞痛。另一方面，CABG患者更可能附加右冠脉疾病和/或左主干分叉病变狭窄。

解释基线的不同

在调整基线风险差别后，死亡率方面CABG和PCI没有差别(HR 1.93, 95% CI, 0.89-4.19, P = 0.10)。但是，主要复合终点风险，MACCE（死亡、心梗、重复血运重建和中风）据证明在PCI组更高（HR 1.83; 95% CI, 1.01-3.32, P = 0.05）。

但是，当根据手术风险的不同来衡量结果时，接受PCI治疗的患者有整体生存率降低的趋势（log rank P= 0.09），无MACCE生存率明显更差（log rank P= 0.04）。但是在PCI治疗组存在分叉病变的情况下（HR 1.09, 95% CI, 0.40-2.97, log rank P = 0.86），死亡风险并无不同，但是MACCE发生率有增高的趋势。

研究者观察到，PCI治疗组更高的MACCE率主要是因为可能由常规造影随访引起的过度重复血运重建。然而，他们说，患者必须将重复PCI与较长的术后恢复期及其他手术的不良影响进行衡量。

在随刊评论中Cleveland Clinic 的Bruce W. Lytle博士，强调了研究的局限性。“目前的研究没有入选足够多的患者，随访时间亦不够长，因而不能因此确立左主干支架治疗可以降低死亡率的原则。”他注意到PCI随访时间小于1年，“这样大小的样本所发生的事件实际上很小。”

CABG和PCI的“风险”可能不同

Lytle医生观察到，识别风险的种类“对于研究左主干狭窄治疗的影响和随机试验的组成和分析，是很重要的。”他补充说，影响外科手术治疗的变量可能与影响PCI治疗的变量不同。

就这一方面来讲，Lytle医生惊讶地发现研究者没有将冠脉疾病的解剖因素纳入分析中。“考虑到由于药物洗脱支架-氯吡格雷策略使再狭窄的风险降低，左主干置入支架可能对孤立性左主干狭窄是有效的治疗，”他写道。“但是，多数患者没有孤立的左主干狭窄，因此，评估更广泛疾病对长期结果的影响将是很重要的。”

Lytle总结说，“在可预见的未来，可能对于左主干狭窄的治疗，介入和外科治疗将会是互补的。所面临的挑战即是区分哪些患者能从介入治疗中获益，而哪些患者又真正从外科手术中获益。”

译自：www.tctmd.com

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 译 马秀芹 校）