大连医科大学附属第一医院　杨延宗 洪 丽

 

　　慢性心力衰竭（心衰）是许多心血管疾病终末状态的表现，随着人口老龄化速度的加快以及心脏疾病尤其是心肌梗死治疗的改进，心力衰竭患者日趋增多。流行病学资料显示，全球心力衰竭患病人数高达2250万，我国35～74岁人群中约有心衰患者400万人。慢性心衰患者心源性猝死的发生率很高，占心衰患者总死亡率的50 %～60 %，这与频发性和/或复杂性心律失常的发生有着密切的关系，其中临床上最常见的是心衰合并房颤和室性心动过速。人们研究较多的是心衰时室性心律失常的发生机制和治疗，而对于心衰合并房性心律失常的情况研究较少。这里与大家一起讨论心衰伴发房性心律失常的发生机制及治疗等方面的一些问题。

 

　　一、心衰发生房性心律失常的机制

 

　　心衰患者由于心肌缺血，血电解质失衡，心脏扩大以及心肌纤维化等多方面的原因，可合并出现各种房性心律失常，包括房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动等，特别是心衰合并房颤，更是一种常见的临床表现。心衰发生房性心律失常的确切机制尚不明了，可能有以下几方面的因素参与了其发病过程。

 

　　1．机械-电反馈

 

　　临床观察发现心肌肥厚、心脏扩大的患者容易发生心律失常，而心脏射血分数的高低影响着抗心律失常药物的疗效，这些都表明心脏存在机械-电反馈作用。心衰时心脏泵血功能下降，左室舒张末期容积增加，心房内血流淤积，压力升高，心房逐渐扩大，引起心房纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，容易产生折返，心肌的扩张还可能通过自动除极或触发活动诱发心律失常。

 

　　2．心房电重构

 

　　心衰患者心房扩大容易诱发房颤，而房颤一旦发生就表现为一种逐渐加重的过程，这种加重的过程与心房结构和功能的改变有关。房颤的第一天就存在电重构情况，电重构使得房颤易于持续存在，并使房颤转复后窦性心律较难维持，称为房颤致房颤作用。

 

　　3．心电不稳定

 

　　心电不稳定是心衰患者的一个重要特征，心肌细胞跨膜离子流的改变，心肌电特性改变等都会增加心肌细胞的电不稳定性。心肌失代偿，钾离子电流失代偿，细胞复极不均一，并易诱发心肌细胞发生后除极。心衰时的心肌缺血也易导致心肌细胞的电不稳定性和各向异性，容易形成折返。

 

　　4．心肌微纤维化，电负荷改变

 

　　心衰时由于心肌缺血、激素水平改变及炎症反应等原因，心肌细胞间出现微小纤维化。这使得心肌细胞间连接减少，兴奋在传导时出现不同程度、不同空间上的障碍或阻滞，兴奋传导途径更加迂回曲折，容易诱发折返性心律失常。心衰患者心肌细胞间缝隙连接蛋白数量和结构上的变化，引发心肌电负荷适应性改变，是心衰发生心律失常的一个重要因素。

 

　　5．其它因素

 

　　心衰时心脏交感神经的激活，一方面使儿茶酚胺类物质分泌增加，容易诱发触发电活动；另一方面，交感神经过度激活，可造成神经末梢的损害，这种神经末梢的自损现象在心脏中不均匀存在，从而导致整个心肌收缩和舒张在时间上的协调性丧失，静息电位和动作电位出现显著的不均一性，这些使得折返和触发活动容易形成。另外，心衰患者洋地黄的使用过量，电解质失衡等，都是心律失常的诱发因素。

 

　　二、心衰合并房性心律失常的危害性

 

　　心衰时由于多方面因素容易合并房性心律失常，而一旦心衰患者合并有房性心律失常，特别是快速性房性心律失常，又大大地增加了心衰患者的危险性，使死亡风险进一步增加。

 

　　1．使心脏功能进一步恶化。心衰时房颤的发生使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右，使得原已存在的心房血流淤滞更加明显，心房内压力进一步升高，心房逐渐扩大，心肌收缩力减弱, 心室充盈时缺乏心房收缩排血而使心室排血量减少。

 

　　2．合并房扑、房颤时如果伴快速心室率时还可致心动过速性心肌病，引起心腔扩大、心功能恶化等，这种心动过速诱导的结构重塑可在数周至数月内发生。心室率过快使得心室充盈时间减少，心房内压力增高，加重肺淤血而产生或加重呼吸困难等心衰的症状。

 

　　3．心衰合并房颤时，栓塞事件发生率明显增高，并可致死亡率增加。在房颤中风预防研究（SP房颤研究）中，房颤病人发生中风的危险在明确心衰病人中为10.3％，在近期发生心衰病人中为17.7％。

 

　　三、心衰合并房性心律失常的治疗

 

　　（一）治疗原则

 

　　心衰合并房性心律失常的治疗，应视具体的临床情况而定。

 

　　1．任何心衰合并心律失常的治疗，首先均应寻找和去除各种引起心律失常的原因，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等药物，另外纠正心衰的一些促发因素，如心肌缺血是否得到改善，血电解质是否正常，药物的致心律失常作用等等。大多数房性早搏、房性心动过速等，在心衰得到控制后可缓解或消失。

 

　　2．心律失常的处理：

 

　　心衰合并单纯的房性早搏，无症状、非持续性房性心动过速：考虑到抗心律失常药物的致心律失常作用，可能会增加病人的死亡率，目前不主张积极地使用抗心律失常药物。

 

　　有症状的早搏或房速：可给予β-受体阻滞剂等治疗。

 

　　心衰合并有持续性房速、房扑：心房收缩功能得以保存，栓塞事件较房颤为低，但合并心室率快时，可致心动过速性心肌病，诱发或加重心衰，且房速和房扑为一种电不稳定状态，可恢复为窦性或转为房颤，故原则上应给予积极的治疗。

 

　　心衰合并有房颤：由于房颤使心功能进行性恶化，且与心衰互为因果，并使脑栓塞发生率明显升高，应给予积极的治疗。

 

　　（二）抗心律失常药物的选择

 

　　由于抗心律失常药物的负性肌力作用和致心律失常作用，与心衰治疗之间存在一定的矛盾，因此心衰患者应用这一类药物抑制心律失常时应慎重。临床上应用于心衰患者的抗心律失常药物主要为β-阻滞剂和III类药物（胺碘酮、多非利特）。

 

　　I类钠通道阻滞剂：临床试验已证明，可增加心衰患者猝死的危险性，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常，不宜用于心衰伴心律失常患者的治疗。

 

　　II类β-受体阻滞剂：可降低心衰患者的死亡率，但这一有益作用似乎与心律失常抑制作用并不直接相关。

III类延长动作电位时程药物：具有钾通道阻滞作用，使心律失常死亡减少，总死亡率减少或无变化，优点：致心律失常作用和负性肌力作用最小，能够安全地用于心功能不全的患者；目前临床试验证实，可用于心衰患者心律失常治疗的药物主要有胺碘酮、多非利特（dofetilide）等。

 

　　GESICA试验收录了516例心衰患者，在常规治疗基础上加用胺碘酮，随访2年，结果显示胺碘酮较安慰剂降低死亡危险性28%，降低因心衰住院率31%，均有明显的统计差别。胺碘酮可抑制心律失常而不增加心衰患者的死亡危险性，可用于心衰合并心律失常患者的治疗，但不推荐预防性应用。

 

　　IV类钙拮抗剂：主要是维拉帕米和地尔硫卓，可用于有房性心律失常的心衰伴快速心室率患者减慢心室率，但因有明显的负性肌力作用，有加重心衰的潜在危险，临床应用应谨慎。

 

　　（三）治疗方案

 

　　1、心衰合并房扑：

 

　　大多数可以消除或转为房颤。

 

　　心衰患者房扑治疗最有效的方法是直流电复律，通常50J左右的低能量即可转为窦性，但也可转为房颤。

房扑的射频消融治疗也是一种有效的治疗方式；较大剂量的洋地黄类、钙拮抗剂等可转复房扑或控制心室率；此外还可通过抗心动过速性心房起搏等来终止或预防，其他的治疗选择与心衰伴房颤类似，以下主要概述心衰伴房颤时的治疗方法。

 

　　2、心衰合并房颤：

 

　　房颤是慢性心衰时最常见的心律失常（国外见于10～30%的心衰患者，中国部分地区房颤住院病例调查为33.1%），且与预后密切相关。房颤发病率随心功能的降低而增加， Maisel等研究显示，心功能I级（NYHA分级）时房颤发病率为5%，心功能II、III级时，房颤发病率增至10～20%，心功能IV级者房颤发病率达50%。并发房颤使心衰患者心功能进一步恶化，并与心衰互为因果。

 

　　（1）决定室率控制或节律控制

 

　　室率控制与节律控制是针对房颤本身的两种治疗策略。节律控制是转复房颤并维持窦性心律，与室率控制相比，其可能的益处包括改善心功能和生活质量，减少血栓栓塞并发症。室率控制是在房颤心律下控制心室率，与节律控制相比，可以避免使用抗心律失常药物及其所带来的严重不良反应，也可避免反复使用电复律。

 

　　包括房颤FIRM在内的5个临床随机对照试验比较了节律控制和室率控制这两种治疗策略。对于主要终点，两者差异并无显著性，但节律控制组的不良事件显得较多；且由于过早停用抗凝治疗，节律控制组并未显示出减少脑卒中的优越性。汇总分析发现，室率控制组死亡率相对较低（P=0.09）。

 

　　心衰伴有房颤是否需要转复并维持窦性心律？尽管房颤增加栓塞事件的危险，心衰伴房颤病人恢复窦性心律是否有益尚不清楚，而该治疗又是困难的并有一定风险。大多数电转复为窦性心律的病人在短时间内又恢复为房颤，除非采用I类或III类抗心律失常药物维持治疗。然而，心衰病人应用I类药物易出现心脏抑制和促心律失常作用，增加死亡的危险。III类抗心律失常药物（如索它洛尔、多菲利特和胺碘酮）可以维持部分病人的窦性心律，但是这些药物治疗容易产生器官毒性作用（胺碘酮）、促心律失常（多菲利特）和增加死亡（索它洛尔）。长期使用抗心律失常药物（除胺碘酮）可以使心衰伴有房颤病人的预后恶化。

 

　　van den Berg等观察了24例轻到中度心力衰竭患者电转复房颤的效果，其中6例失败，18例转复为窦性心律的患者中有9例在6周内房颤复发，其余9例维持窦性心律，但这些患者在随访中平均最大氧耗量、心脏大小、激素分泌水平等并没有明显改善。Al-Khatib等回顾性分析了Duke大学登记的1009例心力衰竭伴有房颤的患者，其中2/3的患者曾有过心功能Ⅲ～Ⅳ级的记录。尽管该项研究不是随机分组的临床试验，但节律控制治疗和频率控制治疗的患者正好各占50%，经基础临床特征调整后，两组死亡率没有显著差异。而CHF-STAT研究发现，胺碘酮可以降低转复为窦性心律的心力衰竭患者的死亡率。在DIAMOND试验中也有同样的发现，该研究应用的抗心律失常药物是多非立特。对房颤FIRM研究中入选的23%有心力衰竭病史的患者中，节律控制组死亡率也有降低的趋势。

 

　　自2005年开始的一项有关心衰伴房颤患者频率或节律控制的研究正在进行中（房颤-CHF试验），不同治疗策略的价值尚不明确。

 

　　目前，控制心室率及预防血栓栓塞并发症仍是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。

 

　　（2）心衰伴房颤患者若能转复窦性心律并长期保持是最理想的治疗效果

 

　　房颤的持续时间、心房的大小、年龄等是房颤能否转复并维持窦性的重要影响因素。阵发性或新近（24小时内）发生的房颤较易转复。在转复和维持窦性心律过程中，抗心律失常药物具有潜在的致心律失常作用，因此需全面权衡转复给病人带来的益处和抗心律失常药物的致心律失常作用的弊端。

 

　　持续性房颤，特别是伴血流动力学恶化的患者：同步直流电复律较药物效果好，副作用较少，体外经胸电复律是一线治疗。新近发生的房颤：药物转复窦性心律的成功率达70%以上，许多临床试验已经证实，对于合并心衰的患者应首选胺碘酮治疗。

 

　　III类药物多非利特也应用于临床，DIAMOND试验对入选的1518例患者进行18个月的随访后发现，与安慰剂组相比，多菲利特（dofetilide）能有效地转复心衰患者并发的房颤，减少房颤复发，降低因房颤加重而再住院率。其致心律失常（尖端扭转性室速）作用大于胺碘酮而器官毒性小。

 

　　房颤转复后窦性心律的维持，对防止房颤的复发有重要意义，就目前的抗心律失常药物，以小剂量（0.1～0.2/天）胺碘酮效果较好。

 

　　（3）控制心室率应是心衰伴房颤患者的一线治疗措施

 

　　控制心室率是心衰合并房颤时的首选治疗措施，且目标较容易达到，由此显著减轻或消除心衰及心律失常的症状，又无转复并维持为窦性心律时某些药物和措施的致心律失常作用及因此导致的严重室性心律失常。

目标：应把心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度运动时100～130次/分以下。控制心室率的措施包括药物和非药物方法。

 

　　药物方法：地高辛与b-受体阻滞剂均普遍用于房颤心室率控制。洋地黄类药物是心衰伴房颤患者减慢心室率的一线药物，通过增高迷走神经张力起作用，地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；β-受体阻滞剂是稳定性心衰治疗的基石之一，也是房颤时控制心室率的一线药物之一，b受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率，但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜应用。胺碘酮具有抗交感神经、抑制房室传导等作用，对于心衰伴室性心律失常的治疗和预防有肯定的效果，但对于单纯控制心衰伴房性心律失常患者的心室率，不推荐使用。如b-受体阻滞剂无效或禁忌，也可使用胺碘酮降低心室率。

介入方法：房室结消融治疗，适宜于药物不能有效和满意控制心室率的患者，尤其是伴有房室旁道者，通过射频消融A-V交界区，心室率慢者再植入起搏器。

 

　　临床试验证实,对于因心室率过快导致显著症状或心室率控制不好的心衰伴房颤患者,通过射频消融房室交接区造成房室阻滞,然后植入心脏起搏器,既可有效控制心室率,又可改善心衰的症状,特别是对那些心血管事件的高危人群是一种十分有效的方法。一个多中心的临床研究——消融和起搏试验(Ablate and Pace Trial ,APT),收录157例有多种心血管危险因素,不能耐受药物治疗的心衰伴房颤患者,其中55%为阵发性房颤,45%为慢性房颤,给予房室结消融加右室起搏治疗,3个月后即可见患者平均EF由治疗前的0.33±0.09增加至0.61±0.01,这种EF的增加主要是在起搏器安置后的最初几个月,1年后患者的生存率达84 %。Mark 等汇总分析了文献报道的21个研究,涉及1181例接受房室结消融和起搏器安置治疗的患者,这些患者多数为心衰合并药物治疗无效的房性快速性心律失常,其中97 %为房颤,通过对生活质量、临床症状、心室功能、活动耐量等19个指标的评定,结果发现患者不仅心室率得到完全控制,而且EF显著改善,生活质量提高,1 年总死亡率和猝死率明显减少。Lean 等报道,对心衰伴房颤已行房室结消融和右室起搏治疗的患者,改用双心室起搏的方法,共观察20例临床确诊的心衰伴房颤, EF< 0.35 ,NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者,采用心电图、超声心动图、临床症状、生活质量调查表等进行评价,随访3～6个月,结果发现,29%的患者在原有基础上NYHA分级改善,44%患者EF进一步提高,患者的平均左室舒张末径减少6.5%,收缩末径减少8.5% ,住院率下降81% ,明尼苏达生活质量评分提高33%。作者认为心衰伴房颤的患者, 在房室结消融和右室起搏治疗的基础上改用双室起搏,不仅可良好控制心室率,还可进一步提高左室功能,改善心衰症状,但远期预后还需研究。

 

　　（4）预防栓塞事件是心衰伴房颤治疗的重要环节

 

　　栓塞事件是心衰伴房颤患者的主要危害之一，预防栓塞事件的发生是心衰伴房颤治疗的重要一环，也是目前临床试验研究较多，结果较肯定的治疗方法。栓塞部位以脑多见，脑卒中是心衰伴房颤患者致残率最高的并发症。一些专家指出，特别在老年人，控制心室率加华法林抗凝比用抗心律失常药物维持窦性心律益处更多。有高危卒中危险的慢性或阵发性房颤病人，应长期服用华法林，无风湿性心脏瓣膜病者使INR维持在2.0～3.0，有风湿性心脏病者可能要较高的INR（3～4）。

 

　　2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中指出：房颤使栓塞事件危险增加，但恢复窦性心律能否避免栓塞事件的发生尚不清楚，长期抗凝是心衰伴房颤患者基本且重要的治疗，可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间。心衰伴房颤患者中抗血小板药在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。鉴于无症状性房颤复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有房颤发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗。

 

　　四、相关指南中的建议

 

　　2005年美国心脏病学会（AHA）/美国心脏协会（ACC）《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》、2006年AHA/ACC/ESC（欧洲心脏学会）《心房颤动治疗指南》和2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中关于抗栓（抗凝和抗血小板）药物在心衰伴房颤治疗中的应用概要如下：

 

　　（一）心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（Ⅰ类建议，A级证据）。

 

　　1．心衰伴阵发性或慢性房颤  多个临床试验结果表明，阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险，在SP房颤研究中，应用阿司匹林治疗的阵发性房颤的卒中发生率（3.2%）与永久性房颤（3.3%）相近；采用经食管超声（TEE）的研究也表明，阵发性房颤与持续性房颤左房血栓形成和脑卒中的发生率没有显著性区别。提示阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗。

 

　　2．心衰伴房颤的抗栓治疗  ACC/AHA心衰治疗指南指出：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（I类建议，A级证据）。房颤指南建议：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I类建议，A级证据）。迄今为止20多个临床试验证实，华法林使房颤患者脑梗死发生率降低约60%，阿司匹林减低约20%，与阿司匹林相比华法林可使脑梗死进一步下降45%。

 

　　3．房颤患者的抗栓治疗策略  华法林是柄双刃剑，在减少栓塞的同时增加了出血的风险，对老年人尤为如此。在合并心衰的房颤患者接受华法林抗凝治疗后出血风险增加43%。新版指南强调房颤患者的抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险进行分层，体现了华法林应用指征应从严掌握。对高危患者（具有一项高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换术后）或具有≥2项以上中等危险因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，LVEF≤35%，糖尿病）年脑卒中发生危险≥6%，推荐华法林抗凝治疗可显著获益；对于中危患者（仅具有一项中等危险因素）年脑卒中发生危险3%～5%，常规抗凝治疗意见还有分歧，推荐华法林或阿司匹林；对低危患者（年龄65～75岁、女性、CHD）年脑卒中发生危险≤2％，从口服抗凝治疗中的获益不明显，可考虑使用阿司匹林。新版房颤治疗指南，建议在以下特殊情况下的房颤需要抗凝治疗：心脏术后房颤持续＞48小时（I类建议，B级证据）；甲亢伴房颤（I类建议，C级证据）；妊娠伴房颤（I类建议，C级证据）；肥厚性心肌病伴房颤（I类建议，B级证据）。上述疾病常伴有失代偿性心力衰竭，也是栓塞的高危患者。

 

　　（二）、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征（ACS）患者（III类建议，A级证据）。

 

　　1．预防房颤患者发生卒中的作用  新版房颤治疗指南指出：如果房颤患者在抗凝强度保持在INR2.0～3.0的治疗过程中仍发生缺血性卒中，则应当加强抗凝强度，使INR达到3.0～3.5，而不是加用阿司匹林（IIb类建议，C级证据）。

 

　　2．预防冠状动脉疾病患者发生缺血性事件的作用  大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR2.0～3.0）足以有效预防脑或心肌缺血事件的发生。

 

　　目前已有证据表明，剂量调整的华法林抗凝治疗比阿司匹林预防房颤卒中患者更加有效，抗血小板药氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（75～100mg/d）对血管事件的保护作用不如华法林（INR2.0～3.0）。

 

　　五、心衰合并房性心律失常的其他治疗

 

　　（一）非抗心律失常药物治疗

 

　　近年来研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、他汀类等非抗心律失常药物可增加抗心律失常药物治疗的安全性和有效性，ACEI、ARB、他汀类药物有助控制心率、改善左心室功能、延长存活时间，可能是减少心律失常最有效的措施。

 

　　在心衰或心梗后有左心室功能障碍的患者，ACEI治疗可降低房颤的发生率。对SOLVD研究中合并左心室功能障碍的患者进行的回顾性分析显示，伊那普利治疗组较安慰剂组房颤的发生率减少78%。CHARM和Val-HeFT研究提示，ARB与ACEI联用预防房颤效果优于单独应用ACEI。

 

　　Pedersen研究1577例有心梗病史LV功能障碍患者，790例服用群多普利，787例服用安慰剂。服用安慰剂的患者发生房颤的比率明显高于服用ACEI(5.3% vs 2.8%, P<0.05)。回顾性分析显示，4年后群多普利降低了发生房颤的危险率。

 

　　Madrid研究患有阵发性房颤或超过7天的持续性房颤患者，成功电复律后，第一组服用胺碘酮 (n=75)，第二组服用胺碘酮和厄贝沙坦。厄贝沙坦治疗组患者不容易发生房颤 (79.5% vs 55.9%, P=0.007)。

 

　　（二）CRT治疗心力衰竭伴房颤

 

　　尽管当今CRT治疗的适应证都强调患者应为窦性心律，但伴有房颤的心力衰竭患者CRT治疗一直是循证医学研究的热点。MUSTIC-房颤、PAVE等多项研究中都对心力衰竭合并房颤的CRT治疗做了深入研究，并也有了初步结果。研究结果认为：

 

　　1.心力衰竭伴阵发性房颤时，CRT治疗可明显获益：Hiigl报告一组84例心力衰竭合并药物难治性阵发性房颤患者CRT的治疗结果，入组患者的心功能Ⅱ～Ⅳ级，均接受了CRT治疗。治疗后每日的房颤负荷从原来的9.88±12.61小时降低到4.20±9.24小时，阵发性房颤的发作次数经CRT治疗后下降50%，证实CRT治疗能明显减少心力衰竭患者阵发性房颤的发生。

 

　　2.心力衰竭伴持续性房颤者的CRT治疗：CRT治疗心力衰竭伴持续性房颤患者时，不仅能明显逆转房颤已经引起的左心房和左心室的重构，而且可使绝大多数持续性房颤转为窦性心律。一组20例严重心力衰竭伴持续性房颤患者，6个月的CRT治疗后18例转为窦性心律，转复率为90%，而自身对照中，13例发生房颤者无1例自动转复为窦性心律。

3.心力衰竭伴慢性房颤患者的CRT治疗：几项研究结果证明，心力衰竭伴慢性房颤患者经CRT选择性治疗能获益：①CRT治疗可以改善患者的预后；②部分逆转已发生的左心房和左心室的重构。有些指南中规定：对于慢性房颤患者，凡符合起搏器I类适应证的其他条件，均可行CRT治疗，属于Ⅱa类适应证。部分患者需结合房室结导管消融，以保证有效夺获双心室。

 

　　2007年ESC公布了最新的心力衰竭患者CRT治疗的适应证，其中对永久性心房颤动心力衰竭患者应用CRT治疗也作了具体建议。伴有永久性心房颤动的心力衰竭患者应用CRT治疗建议：尽管接受最佳药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III～IV级，LVEF≤35％，左室扩大，永久性心房颤动同时存在房室结消融适应证。IIa类，证据水平C级。

 

　　（三）导管射频消融术

 

　　2004年Hsu等为58例伴有持续性心力衰竭的房颤患者进行了房颤的经导管消融手术，入选患者的左室射血分数均<45％，对这些患者在术后1、3、6、12个月时的左室射血分数、左室直径、症状改善情况、运动能力进行了评价。在平均随访(12±7)个月后，78％的患者仍维持窦性心律，患者的心功能、运动耐量、生活质量和症状在经导管消融术后都有显著的改善，即使原来心率控制很好的患者也是如此，这样的结果很令人鼓舞。然而，由于缺乏其他多中心实验相关资料，以及导管消融方法学和成功率的限制，国际指南中对其地位仍然不确定，而在2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中也提到，导管射频消融术在心衰伴发房颤患者中能否获益尚不清楚。

 

附: 07版指南中心衰伴房颤的诊治要点：

1．心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（IIb类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（I类，C级）。

2．b-受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制，如b-受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（I类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（IIa类，A级）。

3．胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级），如有条件也可用多非力特（IIa类，B级）。

4．心衰伴阵发或持续性房颤，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（I类，A级）。

来源： 医心网