大连医科大学附属第一医院　杨延宗

　　以肺静脉电隔离为基础的心房颤动（房颤）导管射频消融技术已经经过了十年的发展，尤其在近五年来，以环肺静脉消融为基本术式，以肺静脉电隔离为基本终点，以局灶、线和碎裂电位（CFAEs）区域消融为补充手段的消融策略和方法得到了临床广泛应用。其中针对触发为主的阵发性房颤的环肺静脉电隔离，辅以非肺静脉触发灶的消融技术已经成熟和取得了共识。

　　然而，不管对于阵发性还是持续性房颤其一次消融的成功率均没有达到理想水平。例如波尔多电生理中心一次成功率为69%，汉堡多电生理中心的一次成功率74％，克里夫兰多电生理中心一次成功率为65％。而一些非中心实验室的一次消融成功率更低，如Nilsson的报告显示100例房颤（阵发性房颤51例，持续性房颤49例），一次消融后房颤的复发率高达84%，其中72%为房颤，12%为房性心动过速（Am Heart J，2006 1152(3):537-538）。国内电生理中心的一次消融成功率也仅为50-70%。因此，如何提高房颤一次消融的成功率是未来一段时间的重要课题。

　　一、一次消融后房颤复发的原因

　　毋容置疑，对于以肺静脉电隔离为主要终点的消融技术，心房与肺静脉之间电传导的恢复是房颤复发的最主要原因。在Nilsson的报告中，对房颤复发的病例进行二次标测显示95%的病例有肺静脉电位的恢复，而Callans的报告为97%，而已有研究证实环肺静脉电隔离后肺静脉电位恢复时间多在一小时之内。因此，适当延长到达终点后的观察时间，及时发现和补充消融是提高一次消融的成功率的最简便方法。

　　随着环肺静脉消融术式的广泛应用，左房折返性心动过速或房扑作为消融后心律失常复发的类型也不断增加（6--40%），主要原因是消融经线或消融部位的电传导性的恢复以及消融区电位的恢复。这些复发病例由于症状明显、机制复杂和标测困难，使得再次标测和消融治疗更为棘手。

　　非肺静脉触发灶作为阵发性房颤消融后的复发原因约占5%到10%。这些触发灶主要是第一次消融策略的盲区，例如上腔静脉（SVC）、左房后壁和间隔、右房界嵴、心耳和冠状静脉窦（CS）等。对于这些触发灶的消融由于必须存在电生理标测证据，因此对于阵发性房颤选择最为频繁的发作期进行标测和消融有助于提高成功率。

　　二、复发患者再消融的时机

　　
　　房颤导管射频消融后复发时间多在3个月之内，尤其发作频繁的阵发性房颤多在4周内即出现房颤的再发。有报告显示，一年后的房颤复发率很低，仅有2%~5%。再消融时机的选择有①早期再消融（4周内）：可以对患者房颤确切机制（明确触发灶）、症状和意愿、血管并发症、医疗费用和延迟成功率等问题综合考虑后选择；②中期再消融（3月内）：主要考虑发作频度、症状严重性、血栓栓塞危险性以及消融后心律失常所谓”风暴”现象对心理和生理的影响；③晚期再消融（3月后）：目前国际和国内专业学会关于房颤导管射频消融治疗共识认为，再消融时机应该在3个月后进行，这样可以使得20-30%避免二次消融（延迟成功），并且能够减少并发症的发生。而对于那些术后发作不频繁、症状明显减轻、药物治疗有效和第一次已经采用了”激进消融” 策略或出现严重并发症的复发患者，也可以选择进行药物治疗。

　　三.复发患者再消融策略

　　对于占目前消融病例90%以上的阵发性房颤和持续时间小于一年的持续性房颤的再消融治疗，应结合原消融术式和策略、复发房颤类型和机制、中心和术者的经验等合理选择再消融策略。

　　针对阵发性房颤主要有：①保守方法，包括肺静脉再隔离+诱发试验+非肺静脉灶触发灶的标测和消融；②激进方法，包括肺静脉再隔离+诱发试验+非肺静脉灶触发灶的标测和消融+SVC电隔离+右房峡部消融等。

　　针对持续性房颤主要有：①保守方法，包括肺静脉再隔离+CFAEs局部消融+房颤终止后诱发试验+非肺静脉触发灶的标测和消融；或者肺静脉再隔离+CFAEs局部消融+左房线性消融+电转律后SVC电隔离+右房峡部消融；②激进方法，包括肺静脉再隔离+CFAEs局部消融+CS消融+左房线性消融+房颤终止为终点+SVC电隔离+右房峡部消融+术后强化抗心律失常药物的应用。

　　四、如何提高一次消融成功率

　　提高一次消融成功率主要取决于以下几个因素: ①房颤的类型，既不伴器质性心脏病的阵发性房颤的成功率明显高于伴器质性心脏病或有心脏增大的慢性房颤的消融成功率，以肺静脉触发为主导或触发灶部位明确的阵发性房颤的消融成功率也显著高于无法明确其确切机制的持续性房颤的消融成功率；②主要预设术式终点的稳定达标，既环肺静脉消融必须达到肺静脉电位的消失或肺静脉内自发电位的传出阻滞，进行线形消融必须能够验证消融线的传导阻滞，进行CFAEs部位消融必须达到CFAEs的消失或心房电活动规律化，当采用心房基质消融术式治疗持续性房颤时，应该以房颤的终止为消融终点。③有效消融点能量和消融时间的强化，既在出现消融效应的关键点或部位适当延长放电时间和适当增加消融能量。④观察时间的延长，即在达到消融终点后延长观察时间并验证（>1h ）和及时补充消融。⑤激进策略的选择，例如以消融过程中房颤终止或不能诱发为终点，常规对可能的触发灶进行消融（上腔静脉和三尖瓣环峡部等）。⑥术后应用可减少房颤发作的药物，例如对于阵发性房颤可继服心律平，对于持续性房颤可继续服用胺碘酮，同时加服β阻滞剂和ACEI、ARB类药物等。

　　总之，由于目前既无一种能确保消融损伤一致、透壁和彻底的能源和导管，也无一种能有效预测成功率的稳定和可靠方法，因而房颤消融后的较高复发率将始终会是我们必须面对的主要问题。在首次和再次消融治疗过程中，我们都必须在适应症、消融术式、消融策略、心房损伤、成功率、并发症和治疗花费等方面做好科学和合理的平衡和选择。