他汀类药物应用于心力衰竭治疗的困惑—GISSI-HF研究

首都医科大学附属北京安贞医院

周玉杰  李云芝

 这次在德国召开的欧洲心脏病年会还首次报道了由Tognoni, Gianni (Italy)等公布的最新GISSI-HF试验的另一研究结果：症状性心力衰竭患者应用他汀类药物治疗的疗效。

该研究入选了多达4,574位慢性心力衰竭患者（平均年龄68±11岁），其NYHA心功能分级II-IV级，且不论病因和左心室射血分数如何，随机分为瑞舒伐他汀组10mg/d（n=2,285）和安慰剂组（n=2,289）。患者平均随访3.9年。主要终点为发病到死亡时间，和发病到死亡时间或心脏原因住院治疗。 结果显示全因死亡患者两组间无显著差异，其中瑞舒伐他汀组为657人（29%），安慰剂组644人（28%）（校正的危害比[HR] 1.00，[95.5% CI 0.898-1.122]，p=0.943）。其他初级终点两组间亦无显著差异：全因死亡或心脏原因住院治疗患者瑞舒伐他汀组为1305人（57%），对照组为1283人（56%）（校正的HR 1.01，[99% CI 0.908—1.112]，p=0.903）。说明各种原因心力衰竭患者应用瑞舒伐他汀10mg/d治疗似乎是安全的，但并不改善临床预后。

  点评：

  临床上，心力衰竭很常见，其最常见原因是冠心病。已知他汀类药物能降低胆固醇和预防临床事件发生，如心肌梗死、冠心病或其高危患者发生心力衰竭和死亡。许多非随机研究及其荟萃分析已经表明他汀类药物对确定的心力衰竭是有益处的。其可能机制是降低胆固醇从而减少冠脉事件或减轻可能危及心力衰竭进程的机体炎症反应。

而2007年公布的CORONA试验（5,011位患者，随访2.8年）和目前的GISSI-HF试验均表明他汀类药物对于心力衰竭患者并无益处。其中这两个试验之间的重要区别在于年龄（GISSI-HF 68岁，CORONA 73岁），心力衰竭病因（冠心病分别占40%，100%），及心力衰竭严重性（NYHAⅢ或Ⅳ级分别为37%，63%）。GISSI-HF显示无冠心病患者并无任何获益（死亡，或死亡与心脏原因住院治疗联合），这可能表明他汀类对炎症的作用极小或炎症并非心力衰竭进程的重要推动者。不过由于不良事件很少，所以使用他汀类药物还是很安全的。

正如预期，LDL胆固醇下降27%。高敏CRP亦显著减少。由于胆固醇结合脂多糖（和其他毒性因子）减少，胆固醇越低可能越有害并无显著临床意义。

另外，GISSI-HF试验存在一定局限性。射血分数超过40%患者人数不足；女性患者比例较小（24%）；只研究了一种药物的一种剂量（瑞舒伐他汀10mg/d）；超过1/3患者3年后未再继续治疗；LDL胆固醇基线水平为3.1mmol/L，因此胆固醇显著升高患者的作用仍未确定。

   总而言之，GISSI-HF试验认为心力衰竭患者不应使用他汀类药物治疗。然而对于已使用他汀类药物治疗的患者是否应停用？以及在心力衰竭继续发展时他汀类药物是否应停用？答案可能是肯定的。这一试验结果虽然有些令人失望，但有可能会改变对心力衰竭的理解观点。