老年心衰患者BNP指导药物强化治疗与症状指导标准治疗孰优孰劣？

——TIME-CHF试验

首都医科大学附属北京安贞医院

周玉杰     聂 斌    胡 宾

慢性充血性心力衰竭治疗是一项具有挑战性的任务，虽然目前对其病理生理学机制有不断深入认识，药物治疗方面伴随循证医学证据也在不断变化，慢性充血性心力衰竭的预后有了可喜的改善，但目前在慢性充血性心力衰竭治疗策略方面上还有疑问。后者有代表性的问题：对慢性心力衰竭患者究竟是采取NT-BNP（B型利钠肽）指导的强化治疗还是采取症状为指导的标准治疗？这两种治疗方法在年龄大于和小于75岁的患者中有无差异？在2008年慕尼黑召开的ESC大会上，Brunner-La Rocca教授公布了这两种策略应用结果——TIME-CHF试验。

研究中将499例收缩性心力衰竭患者（EF≤45%）随机分为NT-BNP指导强化治疗组和症状指导标准治疗组，并以年龄行组内分组（≥75岁组，60-74岁组）。患者入选标准包括：心功能NYHA分级≥II，心力衰竭住院治疗时间小于1年，并且NT-BNP水平>400pg/ml（60～74岁）或800pg/ml（≥75岁）。患者治疗时依据指南以下列指标行药物加量：心功能改善——NYHA≤II或合并NT-BNP水平低于上述标准。主要终点为18月无住院事件（各种原因）存活率以及生活质量。次级终点为无心力衰竭事件住院存活率。

研究结果显示：与标准治疗相比，强化治疗不能改善主要终点事件（HR=0.92，P=0.46），但是可以改善以特定疾病为标准的无心衰住院事件存活率（HR=0.66，P=0.008）。强化治疗可以减少患者总死亡率（HR=0.38，P=0.01）及改善相对年青患者无心衰住院存活率（HR=0.41，P=0.002），但是此种改善在年龄≥75岁人群中没有显现。尽管两种治疗策略在高龄患者中改善心力衰竭症状和BNP水平方面有相似结果，但强化治疗策略在改善生活质量方面较标准治疗差。

最后，Brunner-La Rocca教授得出如下结论：慢性心力衰竭强化治疗较标准治疗并不能改善总体结果。但是，强化治疗可以改善总体无心衰住院存活率，并降低年龄<75岁患者死亡率，虽然这个结果在高龄（年龄≥75岁）患者并不能观察到。因此对于这些高龄患者还需要特别的心力衰竭试验来证实。

       点评：

    慢性充血性心力衰竭治疗方案多且复杂，心力衰竭药物治疗已从利尿剂、地高辛向血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻断剂演化。但是对于治疗达标还缺少一个较为明确的标准，心力衰竭强化治疗是否优于标准化治疗，这些都是令人关注的问题。

B型利钠肽血液浓度测定，具有“治疗意义”，紧急情况下可作为充血性心力衰竭敏感和特异的监测方法。有研究已证明其能可靠预测超声心动所证实的左心室功能不全。对于失代偿性充血性心力衰竭入院患者，治疗期间B型利钠肽水平的变化是心力衰竭病死率和发病率的强预测因子，并已被成功用于指导慢性心力衰竭入院治疗。

在TIME-HF研究中，可以发现BNP指导的强化治疗方案在主要终点事件方面并不优于症状为指导的标准治疗方案，虽然在较为年青人群中表现出一定优势。出现此结果可能存在原因有：以NYHA分级判断症状改善主观性太强；BNP以400ng/ml（年龄<75岁）或800ng/ml（年龄≥75岁）为治疗分割点是否合适，和NYHA分级有无良好相关性；治疗中BNP水平降低程度和患者预后是否有相关性。另外如报告所述对于高龄患者还需要进一步的心力衰竭试验来证实。总之TIME-HF研究向我们提示一点以BNP指导的药物强化治疗方案不劣于症状为指导的标准治疗方案，为临床提供了一个可供参考的方法。