调脂药物(Fluvastatin)带给外周血管疾病患者的福音

                                 ——DECREASE III研究的提示

                                 首都医科大学附属北京安贞医院   周玉杰   葛海龙  王建龙   杨丽霞

正在进行的ESC大会上，一项名为 Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo III (DECREASE III) 的研究对改善需要手术的外周血管疾病(PAD)患者的预后带来了令人振奋的新希望。

研究者Poldermans 医生认为，根据此项研究结果可以对PAD的治疗指南进行修改，来自巴西的一项小样本研究也得到相似结果。同时大量回顾性资料也有近似报道。Poldermans 认为，要想改善外周动脉疾病的预后，就应该在手术前早期使用他汀类药物。且对于血胆固醇水平不高的需要外科手术治疗的PAD患者也能受益于他汀类药物，而且用药初期、远期均能获益，因此不要等到手术后才开始他汀类药物治疗。

会议主席 Dr. Christian Hamm 评述道，该研究结论明确，意义重大，对血管外科的未来将产生重大影响。会议共同主席Dr. Petr Widimsky称，该研究提示对那些计划接受外科手术、既往存在严重动脉硬化的患者，均应使用他汀类药物治疗，从临床实践来看，此项研究显示了一个新时代的到来，其结论应该被指南所推荐。

全世界每年约有4,000万患者需接受血管外科手术治疗，令人遗憾的是心血管事件死亡率达0.3%左右。在血管外科领域，心血管事件死亡率是个重大问题。在每年完成的约950，000 例血管外科手术中, 心血管事件死亡率为2％, 多为围手术期MI导致。冠脉斑块破裂是半数此类事件发生的原因。近来回顾性研究显示，他汀类药物治疗对于预防围手术期心梗有抗炎、稳定斑块等多种潜在作用机制，他汀类药物持续给药至少至术后一个月。

在DECREASE III 试验中,研究对象为在2004年6月至2008年4 月间，约500例计划接受血管外科手术的患者，随机分为持续释放的氟伐地汀组(n=250，80mg/天)和对照组(n=247)，平均术前37天服用药物。

Poldermans 研究者解释了选择持续释放的他汀类药物的原因在于术后初期，患者不能接受口服给药，而持续释放的方式能提供有效的药物浓度。另外因为患者之前未使用他汀类药物，无高胆固醇病史，故对其进行了随机分组。而使用高剂量氟伐地汀的初衷在于其抗炎机制而非降脂。该研究的主要终点为术后72小时ECG和肌钙蛋白T持续检测及术后1个月时ECG随访出现的心肌缺血表现。

DECREASE III 试验的结果显示，使用氟伐地汀至术后1个月的主要终点事件明显降低。心肌缺血事件发生：他汀组(27例，10.9%)vs 对照组( 47例，18.9%), (OR 0.53; p=0.016)。研究结果明确显示，接受他汀治疗可有效降低心肌缺血事件发生。次级终点同样（心脏性死亡或非致命性心梗）也显著降低: 他汀组(12例，4.8%) vs 对照组( 25例，10.1%),  (OR 0.48; p=0.039)。 研究者考虑他汀导致肌病或横纹肌溶解的报道，对试验的安全性进行了分析，但未见证据显示使用的氟伐地汀导致肝功能损害或肌病。

Poldermans 分析了氟伐地汀的益处，认为至少部分原因是源于其多效性——预防斑块破裂、抗炎。因为两组IL-6、CRP基线水平相似, 但他汀组炎性标记物水平显著降低：CRP 降低程度为21%，对照组为3% (p<0.001), IL-6 levels降低程度为33%，而积极治疗的对照组为4% (p<0.001)。

DECREASE III 研究在揭示令人鼓舞的结论同时也带给我们许多提示, 研究中入选的患者应持续使用他汀治疗，其他长期试验显示，使用1年可以使患者预后在胆固醇水平下降的同时显著改善，更长期的治疗能否进一步改善预后。氟伐地汀的确切机制如何？是源于系统性抗炎作用亦或某种血流动力学损伤？有无其他共同的病情诱发因素如吸烟、肥胖、糖尿病等？有必要对研究中他汀组的围手术期预后和术前被排除的已接受他汀治疗的患者进行比较，以观察是氟伐地汀的独特疗效还是他汀类药物的共性导致这种差异。这些问题的答案有待进一步的大规模试验证据来揭示。