首都医科大学附属北京安贞医院   周玉杰 李云芝

在TCT 2008会议上，TRITON-TIMI 38临床试验的最新结果让人欣喜。一种由Daiichi Sankyo和Eli Lilly研发的新型口服抗血小板药物普拉格雷（Prasugrel）显示了其较氯吡格雷更好的抗血小板效果。

TRITON -TIMI 38临床试验是一项 Ⅲ 期多中心、前瞻、随机双盲对照研究，其对13,608例接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者应用氯吡格雷和普拉格雷的效果进行了比较。患者被随机分为两组，一组给予普拉格雷60mg负荷剂量及10mg/天维持剂量治疗6～15个月，另一组给予氯吡格雷

300mg负荷剂量及75mg/天维持剂量治疗6～15个月。观察的主要有效终点事件是心源性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中。主要安全终点事件是大出血。

该研究的最初结果已在2007年《新英格兰医学杂志》上发表，结果表明在主要有效终点事件发生率方面普拉格雷组较氯吡格雷组明显降低（P＜0.001）。在心肌梗死、紧急靶血管血运重建和支架血栓发生率方面，普拉格雷组较氯吡格雷组亦明显降低（P＜0.001）。而在大出血发生率方面，普拉格雷组较氯吡格雷组为高（2.4% vs. 1.8%，P = 0.03）；在危及生命的出血包括非致命性出血和致命性出血发生率方面，普拉格雷组均较氯吡格雷组高（分别为1.4% vs. 0.9%,P = 0.01; 1.1% vs. 0.9%,P = 0.23; 0.4% vs. 0.1%，P = 0.002）。这一结果提示接受PCI治疗的ACS患者应用普拉格雷能有效降低包括支架血栓在内的缺血事件发生，但却增加了大出血包括致命性出血事件的风险。

而今天公布的最新结果显示接受PCI治疗的STEMI患者15个月时净临床获益方面普拉格雷优于标准剂量的氯吡格雷。其对症状出现后12小时或以内接受直接PCI治疗或12小时以上接受补救性PCI治疗的STEMI患者中应用氯吡格雷和普拉格雷的效果进行了比较。共3,534例患者接受PCI治疗，其中

2,438例（69%）患者接受直接PCI治疗，1,094例（31%）患者接受补救性PCI治疗。两组中糖尿病、CABG和多血管PCI的基础病史相似。

结果显示随访15个月时，STEMI患者PCI术后预防缺血事件方面（主要终点事件心源性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中）普拉格雷优于氯吡格雷（相对危险度RRR为21%，P = 0.02），且在PCI术后30天即有显著差异；随访30天心源性死亡、心肌梗死和紧急靶血管血运重建方面，普拉格雷优于氯吡格雷（RRR 25%，P = 0.02）。随访15个月时确定/可能的支架血栓发生率方面，普拉格雷较低（见图）。而治疗组之间随访15个月时各种类型出血事件，包括TIMI（心肌梗死溶栓）非CABG大出血和TIMI非CABG危及生命的出血并无显著差异。随访30天TIMI非CABG大或小出血亦无显著差异。与接受氯吡格雷治疗的患者相比，接受普拉格雷治疗的患者出血事件并无增加；这在直接PCI和补救性PCI，以及大出血和小出血方面都是一样的。

总结：

普拉格雷是一种前景广阔的新型抗血小板药物。我们已知氯吡格雷能有效预防支架置入术后缺血事件发生，但是在负荷剂量水平起效慢，抗血小板作用较弱。而普拉格雷能更有效地预防PCI术后缺血事件，且起效快，抗血小板作用强；而在出血事件方面较氯吡格雷并不增加。基于这一结果，对于STEMI患者接受PCI治疗，普拉格雷可以很好地替代氯吡格雷。