对噻吩吡啶类药物反应差的患者，在PCI术前重复氯吡格雷负荷剂量可以有效降低术后不良事件的风险。

　　来自于法国Marseille的Nord大学医院的Laurent Bonello教授报告，使用血管舒张刺激磷蛋白（VASP）指数有助于指导临床医生将氯吡格雷的负荷剂量增加至2400 mg，这会明显降低主要不良事件，而不增加出血发生率。

　　在该研究中，Bonello教授及其同事将162例接受了最初600mg氯吡格雷负荷量治疗后VASP指数＞50%的患者随机分入治疗组和对照组。治疗组患者根据需要，每24小时接受1次600mg的负荷剂量，最多再接受3次，直至VASP指数＜50%；而对照组患者未再接受额外的抗血小板治疗。

　　研究者报告在30天时，接受了额外氯吡格雷治疗的78例患者没有发生心源性死亡、支架血栓或血管重建。而对照组84例患者的事件发生率为10%（P=0.007），其中有2例心源性死亡（2%）、4例支架血栓（5%）和2例血管重建（2%）。

　　另外，Bonello教授报告，每给予1次负荷剂量可以使低反应者的比例从49%降至35%。即使给予了2400mg氯吡格雷，仍有11例患者表现为低反应。

　　两组患者各有1例出现了主要的TIMI事件，治疗组中有2例（3%）小的TIMI事件，对照组有3例（4%）小的TIMI事件。

VASP指导的负荷剂量
　　Bonello教授谈到，已有数项研究证实VASP指数小于50%对支架血栓和MACE事件有较高的阴性预测价值。

　　通过监测血小板，对低反应患者使用额外负荷剂量的氯吡格雷是安全的。根据VASP指数的监测结果，调整氯吡格雷的负荷剂量可以降低对氯吡格雷低反应患者30天时MACE的发生率，同时出血风险没有增加。

　　该研究根据VASP指数确定了3组患者：反应良好者接受600mg氯吡格雷后即能达到VASP指数＜50%；低反应者在第一次600mg负荷量后VASP指数＞50%，多次负荷量（最多3次）后仍可达标；抵抗者即使在接受了2400mg氯吡格雷后VASP指数仍然＞50%。

　　这些患者间基线特点没有明显差别，而无反应者常表现为肥胖、糖尿病和/或急性冠脉综合征。

　 评论：

      Bonello教授等人的研究具有较好的创新性，并且已经发表在J Am Coll Cardiol. 2008;51(14):1404-11。已经证实，血小板反应（platelet reactivity, PR）与再发性缺血事件具有明确的相关性。PR不仅能用于监测氯吡格雷的效果，还可应用于评价其他抗血小板药物。比如刚刚公布的TRITON-TIMI 38研究发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷可以达到更好的PR抑制，同时患者的缺血事件明显减少。然而，当PR抑制达到90%时，主要出血事件则明显增加。另外，对于PR的抑制要寻找一个特定的阈值，这对于确定合适的风险/获益比是很重要的。由此可见，对于血小板的抑制是把双刃剑，抑制不足会导致缺血事件的发生，而过度抑制则可能会导致出血风险增高。如何能够针对患者发生事件的风险，达到合适的PR抑制，需要有一个金指标来指导。VASP指数是否能够给我们一个满意的答案，期待更多的临床研究来揭示。