VELETI研究——用药物洗脱支架治疗静脉桥血管轻、中度病变褒贬不一

"Plaque sealing" with DES in saphenous vein grafts prompts both accolades and skepticism: VELETI

阜外心血管病医院  高立建 翻译

      2009ACC/AHA年会，来自奥兰多，佛罗里达讯：多年以来，科研工作者一直设想在斑块进展至严重狭窄或者破裂之前应用药物洗脱支架（DES）或其他策略治疗轻、中度狭窄病变：如今研究者正在大隐静脉桥血管病变上验证他们的设想，得到的结论是：这一治疗策略至少在静脉桥血管这一亚组人群是可行的，而桥血管动脉粥样硬化的速度较其他冠脉血管要快。被称之为“设想的验证”的VELETI试验的研究者称需要更大样本量的研究人群来验证他们在桥血管病变研究的结果。至少有一位专家称他们的策略是荒诞的，并且有悖常理的，因为DES用于轻中度病变的预防所带来的问题远多于获益。

       Josep Rodés-Cabau医生（魁北克拉瓦尔医院）在2009ACC大会上公布了他们的研究结果，他讲道：“该研究是首次运用器械干预的策略——冠状动脉支架术——作为预防性治疗隐静脉桥血管动脉粥样硬化进展的研究，结果表明：应用紫杉醇药物洗脱支架治疗隐静脉桥血管轻、中度病变以预防SVG病变的进展是安全有效的。初步研究结果表明：支架置入术这一新的预防性策略对于治疗具有挑战性的隐静脉冠状动脉旁路移植术后病变进展值得进一步考虑。”

       从源头抑制动脉粥样硬化

       VELETI研究入选了57例患者，所有病例均经冠状动脉造影发现SVG有一处或多处中度狭窄病变（30%～60%），这些病变都是引起临床症状的其他血管病变在行冠状动脉造影时发现的，这些患者冠状动脉搭桥术后平均随访12年。所有患者随机分配到药物治疗组和支架置入组，两组均在基线水平用血管内超声（IVUS）进行评价，并完成术后12个月造影和IVUS检查。

       在随访时，支架治疗组最小管腔直径明显大于基线水平，而药物治疗组明显低于基线水平。同样，狭窄百分比在支架治疗组降低，而药物治疗组升高，均达到了统计学上显著性差别。与支架治疗组相比，药物治疗组中有30%的患者在随访时狭窄程度超过50%，而前者没有。

       IVUS测量的最小管腔面积作为该项研究的主要终点，药物治疗组明显降低，而支架治疗组明显增加，随访时两组病变的最小管腔面积比较，统计学上差别显著。VELETI研究的主要安全性终点为非病变节段的斑块体积，结果表明：两组间没有差别。作为次要研究终点的主要心脏不良事件，虽然药物治疗组有5例患者需要行再血管化治疗，但两组间没有达到统计学差别。

       Rodés-Cabau医生总结他们的研究时讲道：“该研究围手术期并发症发生率较低（3%），12个月随访没有发生再狭窄和支架内血栓形成的病例。并且，用DES治疗病变节段对其他节段的粥样斑块的进展没有作用”

 
       顾虑和担心

       Renu Virmani教授对“心脏在线”发表了她的观点，她一直对DES对血管愈合的效果存在担心，对DES应用于无症状、不严重病变患者表示出极大的不安，她认为这种想法是不合伦理的。一方面研究者没有报告围手术期心肌梗死（MI）（通过测定CK-MB或肌钙蛋白），她解释到：如果对于轻、中度狭窄病变行介入治疗后，CK-MB增高该如何解释，怎么来判断。她还指出支架治疗组较药物治疗组有更高的双重抗血小板治疗比例（93%与63%），如果药物治疗组没有给予同样比例的双重抗血小板治疗，则不能对二者进行直接比较。

       最后，Renu Virmani教授表示出她的担心并给出如下解释：管腔最小面积的变化是否真正代表动脉粥样硬化或仅仅是新生内膜形成，因为新生内膜并没有坏死核，因而不会破裂，也不会引起血栓。我并不是说患者在行大隐静脉主动脉冠状动脉旁路移植术12年后病变不会进展，他们确实会不断地进展。但是，我不知道用DES进行治疗的病变是否就是动脉粥样硬化，但我并不认为治疗轻中度狭窄病变的想法是不可行的，用DES治疗轻、中度狭窄病变不是这类病变未来的治疗发展方向。在这种病变血管表面覆盖DES，无异于犯罪。

       作为回应，Rodés-Cabau医生明确答复围手术期心肌梗死的定义是CK-MB升高正常值上限的3倍，该研究中仅在DES组有1例发生了心肌梗死，发生率为3%。并且，经IVUS证实进展的病变为真正的动脉粥样硬化斑块，其中药物治疗组斑块负荷从61%上升到68%。

       在谈到Virmani教授担心的氯吡格雷（波立维）的不同效果问题，Rodés-Cabau医生承认：“我们不能完全排除应用波立维治疗对最终结果产生的影响，但是二次分析结果显示应用波立维治疗与明显粥样硬化斑块进展之间没有相互作用。” Rodés-Cabau医生告诉参会记者他们正在设计一项更大样本量的以临床终点作为主要研究终点的研究。

       研究结果仅适用于大隐静脉桥血管病变

       在ACC记者招待会上，当Rodés-Cabau医生被心脏在线记者问道：根据他们的结果，是否对于这种尚未达到行支架术治疗标准亚组人群的结果有可能推广到其他病变进而扩大DES的适应证时，他强调：其他病变如冠状动脉原位病变的治疗策略，根本不在我们这项研究的领域内。

       新闻发布会的主持人、该研究结果的支持者Claudio D Schuger医生(Henry Ford Hospital, Detroit, MI)称：VELETI研究是一项非常吸引人并且具有创新性的研究，该研究结果仅适用于大隐静脉桥血管病变的治疗（用支架术），从研究的结果看，静脉桥血管病变的进展是非常迅速、不可避免，用支架治疗桥血管病变的策略看起来是恰当的，因为没有进行处理的中度狭窄病变的结果是能够预测的。

       众所周知，中度狭窄病变应用支架治疗在其他试验中得到的结果是令人失望的，在2005年欧洲心脏病大会上公布的DEFER研究，是用支架治疗中度狭窄的新生病变，这些病变没有可诱发的心肌缺血，5年的临床随访结果表明在时间发生率上与药物治疗组没有差别。

来源：www.theheart.org