心血管终点验证了COURAGE试验结果

 

Cardiovascular Endpoints Reinforce COURAGE Results

 

       2009年4月20日《美国心脏病学杂志》在线公布的COURAGE试验最新亚组分析结果与主要研究结果一致：对于稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者，与单用最佳药物治疗相比，联合经皮冠脉介入治疗（PCI）并不能降低心脏特异性事件发生率。

      

       原始研究COURAGE（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation）试验，随机入选2,287例稳定性CAD患者进行最佳药物治疗（OMT）联合或者不联合PCI，发现2种治疗方法在主要终点（即全因死亡和致死性MI）或次要复合终点方面没有明显差别。

       

       在最新分析中，由Buffalo 综合医院William E. Boden医师主导的研究组比较了2种策略的三级终点（包括心源性死亡）。在中位随访4.6年时，两组在心源性死亡、心源性死亡或MI的复合事件或者任何主要复合心血管终点方面均没有差别。

 

  表1. 心血管长期结果

	PCI + OMT (1,149例)	OMT (n = 1,138例)	HR (95% CI)	P 值
心源性死亡	3.4%	3.9%	0.87 (0.56-1.33)	0.51
心源性死亡/MI	15%	14.2%	1.07 (0.86-1.33)	0.62
心源性死亡/MI/ACS	23.5%	22.6%	1.07 (0.91-1.27)	0.60
心源性死亡/MI/ACS/卒中	27.2%	26.8%	1.05 (0.89-1.22)	0.51

       简写：OMT，最佳药物治疗；ACS，急性冠脉综合征

       

       这些发现与主体研究的主要和次要复合终点（包括全因死亡率）紧密一致。而且，尽管目前的研究应用比“自发性”MI定义更严格的围术期MI，但是围术期事件率在PCI组明显更高。尽管如此，将围术期MI从整体MI分析中排除后，2组患者在自发性MI方面没有差别（表2），显示，与介入治疗相关的临床上无意义的酶升高并不会使结果发生偏差。

 

表2. MI分类

	PCI + OMT (1,149例)	OMT (n= 1,138例)	HR (95% CI)	P 值
PCI围术期 MI	3.4%	1.0%	3.57(1.83-6.96)	<0.001
自发性 MI	10.4%	9.5%	0.91(0.70-1.18)	0.46

  

       与主体研究一致 具确证性

      

       在电话采访中Boden医生告诉TCTMD，尽管由于选择全因死亡率作为主要终点潜在地模糊了PCI优势而备受争议，但是他仍然认为这个选择是合适的。他观察到“历来多数大型策略试验应用了全因死亡率（作为研究终点）。”尽管这样，他说，研究者预先确定了许多三级终点，包括单独的和复合的心脏特异性结果。“当你做这些分析时，出现的（结果）往往和（主体）试验里观察到的相类似。”他举例说，在主要终点方面，心源性死亡和MI的双终点危险比“实际上相同”。

 

       Boden补充说，“研究者们都会观察预先设定的亚组分析与主体研究结果是否一致，这从科学上令人信服，心源性终点和包含心源性死亡的复合终点结果与主要试验得出的均一致。”

      

       纽约哥伦比亚大学医学中心的Ajay J. Kirtane很高兴看到该试验三级终点的公布，且其与先前发现相一致性。他在TCTMD电话采访中说，“我对于初始试验的主要疑问是它力度不够，事件率太低以至于不足以开展试验。所以，心源性死亡率与整体死亡率相类似并不奇怪。”

 

       患者人群危险水平受争议

       Boden 医师说：“对于COURAGE试验的评论之一是，我们入选了低危患者，事件率低。但是看一下这23.5%的事件发生率，平摊到4.6年间，则成为每年5%的发生率。这在任何人看来都不是低危的，或至少是中危的。”但是，Kirtane教授对于患者人群的特点仍然怀疑，强调主要取决于ACS发生率，这一点还未能确定。

       

       对于低危的质问，Boden承认，仅有18%患者射血分数在50%以下，“我希望我们能入选更多射血分数较低的患者，但是我们没有做到。所以，关于COURAGE试验结果是否适用于射血分数35%～40%的患者，还不是非常清楚。”

      

       Kirtane谴责了对于COURAGE试验的极端观点——对于该试验要得出唯一观点，要么抨击、要么维护。他认为目标应该是解释入选患者和治疗策略方面的结果。“底线是需要做出基本的临床决定，稳定性CAD患者的范围从轻度心绞痛，到重度3支血管和左主干病变患者。如果你治疗所有的患者都要在药物治疗和PCI之间择一的话，那么你将会对患者做出错误的事情。”

      

       研究细节

      

       MI终点包括3个独立的明确类型：

      

       • 自发性MI：存在急性缺血性综合征，ECG显示新的Q波形成或CK-MB水平≥正常上限的1.5倍，或肌钙蛋白I ≥正常上限的2.0倍。      

       •  PCI围术期MI：导管术后48小时内，新发或再发缺血性综合征联合CK-MB水平≥正常上限的3.0倍或肌钙蛋白水平≥正常上限的5.0倍。      

       • CABG术后MI：新的Q波形成或CK-MB水平≥正常上限的10.0倍。

     

       原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=77764

 

      《医心评论》编辑 刘瑞琦 翻译 毛新罡 校对

 

来源： 医心网