CT造影降低应激试验率，未减少侵入性检查率

CT Angiography Lowers Stress Testing, but Not Invasive Exams

       2009年4月《美国医学杂志》发表的一项研究指出，与众人所待相悖，在多层CT（MDCT）扫描面世于一家大型大学医学中心的第二年，诊断性冠脉造影数量和经皮冠脉介入（PCI）数量没有明显改变，但是应激试验的数量有所减少。研究者说，这个发现仅反映了非侵入性影像学技术的早期影响，它对其他诊断性试验的影响可能随时间而增大。

       Ohio州立大学医学院Alex J. Auseon主导的研究组，分析并评估了2005年首批使用新技术MDCT扫描的1,053例患者加用其他诊断方法的情况。心内科医生怀疑这些患者患阻塞性CAD，采用64排西门子多层快速CT扫描仪进行检查。研究者观察了这些检查的诊断结果，并将其他心血管诊断操作如诊断性冠脉造影、PCI和外科血运重建情况录入表格。他们还回顾了2004年冬天MDCT扫描诞生前5年和2005年的诊断性冠脉造影、应激试验（包括超声心动图、灌注成像和药物负荷心血管MR）和PCI的年例数。在1,053例扫描患者中，91例 (8.6%)随后进行侵入性冠脉造影。近半数（48%）患者需要进行PCI术或者外科介入术。

       侵入性造影例数保持稳定

       2000～2004年，调整门诊患者数量后诊断性冠脉造影操作的例数保持稳定。同样，PCI平均15.2%的年增长率未受MDCT扫描技术问世的影响。另一方面，调整患者数量后应激试验的应用在2000～2003年降低4.3%。2004年相对有所增加后（由于门诊患者数量降低），与2003年数据相比应激试验又减少了30%。

       研究者对诊断性心血管操作的花费分析显示，MDCT花费显著低于负荷超声心动图和核灌注成像。自从新技术MDCT问世以来，应激试验减少，很可能是由于诊断性检查的整体费用降低。研究者承认，对这些发现的解释存在纰漏，因为缺少有关进行MDCT扫描的患者临床情况。Michael Poon在TCTMD电话采访中说，关于CT的顾虑之一是，它能否取代诊断性导管术。回顾性单中心研究的有限证据显示，短时间内CT可能不会取代诊断性导管术。

       MDCT比核素试验更具效益比

        Poon提出另一个疑问是，CT扫描的花费是否高于核素负荷试验。在这种情况下，核素负荷试验数量减低，CT比核素技术花费更低。MDCT扫描患者继续进行侵入性造影的几率为8.6%，略高于其他研究。但是可能因为这些患者是在MDCT扫描检查标准公布之前进行扫描的（主要是中度预发CAD可能性的胸痛患者）。而且，论文没有说明患者随后是直接进行诊断性导管术还是先进行应激试验。考虑以上因素，Poon说，8.6%的发生率是合理的。“它再次证实，CT在排除冠脉疾病方面非常有用，如100例患者中大约91%不需要侵入性检查，这比核素负荷试验通常得出的25%～30%几率高多了。”Poon观察到，另一方面，进行诊断性导管术但没有继续进行血管重建患者较高的假阳性率（约52%），可能是因为术者不熟练以及受2005年扫描技术限制。

       重新定义“中间地带”患者

       对于低风险患者，MDCT可以安全地排除CAD，Poon解释说。发现高度狭窄时，患者应直接进行诊断性导管术。但是医生要会识别中间地带患者，即可以直接回家和需要进行侵入性血管造影术的患者，“以做到不用增加多余的检查。……这篇论文很有用，但是日后还有许多问题有待探讨。例如，我想知道‘适宜性标准’对下游检查如核素负荷试验的影响，我们需要进一步定义这项技术的作用。”

       原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=77876

       《医心评论》刘瑞琦 翻译 邢君 校对