综合观察支架血栓预测因素的注册研究

Registry Provides Comprehensive Look at Stent Thrombosis Predictors

       2009年4月21日发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一项大型注册研究综合分析显示，中断氯吡格雷治疗和置入支架过小，是使支架血栓发生的众多临床、操作以及造影因素中最强烈的预测因素。而且，风险因素随着PCI指征和支架血栓形成时间不同而变化。

       由荷兰Jurriën M. ten Berg医师主导的研究组，观察了荷兰3个医学中心自2004.1～2007.2置入支架的21,009例患者数据，其中，19,840例置入BMS，11,225例置入DES。在30.9个月的平均随访中点时，437例患者发生造影证实的明确支架血栓。按支架血栓形成的时间划分：

 

        ·140例患者（占32%）发生急性支架血栓（支架置入后24小时内）； 

        ·180例患者（占41.2%）发生亚急性血栓（24小时～30天）；

        ·58例患者（占13.3%）发生晚期支架血栓（30天～1年）； 

        ·59例患者（占13.5%）发生极晚期支架血栓（1年以上）。

       BMS组患者支架血栓发生率为2.2%，DES组是2.0%（P=0.38），两组没有显著差异。

       本项研究的病例对照设计和大样本量，使得研究者能够胜任对影响支架血栓全部因素的研究。根据PCI指征、介入操作日期和治疗情况，将同一介入中心支架术后没有发生支架血栓的患者按2:1的比例进行匹配。总体比较治疗组和对照组，多变量分析显示以下支架血栓的独立预测因素（按照风险从大到小的顺序）：

 

       ·中断氯吡格雷（不同时间点，但是30天内停用危险最高） 

       ·支架过小 

       ·存在危重疾病 

       ·罪犯病变近端中度冠脉疾病（CAD）（≥50%狭窄） 

       ·次优操作结果（PCI后TIMI血流＜3级） 

       ·未封闭的夹层病变 

       ·分叉病变置入支架 

       ·LVEF＜30% 

       ·外周血管疾病（PAD） 

       ·罪犯病变远端中度CAD 

       ·未服用阿司匹林 

       ·置入DES 

       ·糖尿病 

       ·低龄（保护性）

       支架血栓风险随PCI指征变化而变化

        PCI指征和其他预测因素一样，影响着支架血栓的发生和形成时间。择期PCI治疗稳定性心绞痛的患者，支架血栓累计发生率为1%，不稳定性心绞痛/NSTEMI患者，支架血栓发生率为1.8%，STEMI患者支架血栓率则升高到4.3%。

       不同患者支架血栓形成的时间也明显不同：STEMI患者的支架血栓79%发生于早期（术后30天内），NSTEMI和稳定性心绞痛患者的支架血栓65%发生于晚期。另一方面，稳定性心绞痛和NSTEMI患者的支架血栓中，晚期和极晚期（30天以上）支架血栓所占比例更高。

       不稳定性心绞痛和ACS患者具有几个共同的支架血栓预测因素。稳定性心绞痛患者的支架血栓与危重疾病、LAD支架置入和支架总长度相关，ACS患者的支架血栓与分叉病变、DES置入和缺乏阿司匹林治疗、罪犯病变远端中度CAD和应用GP IIb/IIIa治疗（有益的）相关。

       总的来说，75%支架血栓发生在置入后30天内，除了与晚期支架血栓共同的预测因素外，早期支架血栓的预测因素还有：
 

       ·夹层 

       ·次优操作结果 

       ·未服用阿司匹林 

        ·LVEF＜30% 

       ·罪犯病变远端中度CAD 

       ·置入DES 

       ·支架总数 

       ·应用GP IIb/IIIa治疗（保护性）

       晚期支架血栓还与以下因素相关：

 

        ·PAD 

       ·糖尿病 

       ·支架总长度 

       ·低龄（降低发生率）

       少用氯吡格雷则增加支架血栓

       在支架置入后30天内停用氯吡格雷极易产生支架血栓（HR 36.5, 95% CI 8.0-167.8）。术后30～60天以及6个月以上停用氯吡格雷，仍可预测支架血栓的发生（分别是HR 4.6, 95% CI 1.4-15.3和HR 5.9, 95% CI 1.7-19.8）。

       强烈预测支架血栓的第二个因素——支架过小，可能是由于存在严重钙化病变或者高血栓负荷，以及术者没有准确判断冠脉血管直径，因而选择的支架尺寸过小。

       有趣的是，DES置入与晚期或者极晚期支架血栓无关，但却是早期支架血栓的独立预测因素。研究者提示：“考虑到更复杂的病变特征……以及第一代支架灵活度有限，DES置入过程中暴露的内皮损伤可能会说明这种关联。”

       研究结果是确证性的，不是新发现

       在TCTMD电话采访中，纽约哥伦比亚大学医学中心的Ajay Kirtane说，尽管所识别的风险因素与其他研究得出的相似，但是，这项研究样本量大，很好地证实了这些因素。David Kandzari也认为，在一大串预测因素中，有几个可能是互相联系的。而且，支架血栓尤其是极晚期支架血栓率低使人对支架放心。

       关于晚期停用氯吡格雷与支架血栓相关的说法，Kandzari表示质疑，“至少有其他5项观察性研究显示，6个月以后停用氯吡格雷不会增加支架血栓风险。”尽管所有研究都认为，晚期停用噻吩吡啶类药物发生支架血栓的相对风险远小于早期停用，但论文作者“易患血栓的时间点是停药后14天”的说法不够准确。不过，研究提示“术后初期，患者确实需要每天服用氯吡格雷。”之后，危险才会逐渐消失。

       Kandzari表示，许多研究已经致力于研究适当的氯吡格雷维持时间，这项研究“提示我们，阿司匹林才是降低支架血栓风险的主力——而这常被临床医生忽略。”

       支架过小成为受人关注的因素，Kirtane相信医生们正在解决这个问题，他认为DES能有效地防止再狭窄形成，但实践中要加强对支架展开操作的注意。几项试验已经显示，增加支架展开的压力和应用IVUS指导等方法，能够降低支架血栓的风险，“技术上的问题需要更好地量化、更系统地研究，以使医生们相信他们能够控制支架血栓的产生。”虽然支架血栓产生原因是多方面的，但由于发生支架血栓的患者大多会发生MI和（或）死亡，哪怕使支架血栓率降低10%～20%，所产生的临床影响也会非常显著。

       对于DES与早期支架血栓相关、但与晚期支架血栓并不明确相关，Kirtane怀有异议——研究者需要明确DES晚期支架血栓的预测因素。“若能预测哪些患者会发生支架血栓，然后对这些患者进行针对性抗血小板治疗，就无需让所有患者进行1年、2年甚至3年的双联抗血小板治疗。”

       原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=77660

《医心评论》编辑 刘瑞琦 编译 呼唤 校对