ACTIVE A：意味着什么？

ACTIVE A：What Does It Mean?

       抗凝治疗是房颤（AF）患者最重要的干预措施之一。卒中经常是突发事件，预防其发生也是卒中风险患者治疗的重要组成部分。通过常用的临床标记物，可以对有卒中风险的患者做出合理的评估，如果风险很大，系统抗凝治疗可能会带来很大的获益。基于很多对照研究可靠的数据，华法林不仅可以预防卒中，还能降低总死亡率。

       问题是华法林不是一个容易应用的药物。其具有复杂的药代动力学，与很多食物和药物有相互作用，而且药物监测也是负担，这使患者和医生都不愿意忍受。华法林主要危险是严重甚至是致死性的出血，会使人畏惧。因此，华法林在临床上没有被充分利用。对于那些不能应用华法林的患者来说，阿司匹林是另一个选择。但是阿司匹林的疗效又是一个问题，临床试验中单独或与其他抗血小板药物联用具有边际效益，其疗效劣于华法林。最新的例子房颤氯吡格雷与依贝沙坦预防血管事件试验（ACTIVE-W），研究比较了阿司匹林和氯吡格雷对比华法林，由于抗血小板药物组不良事件过多而过早的终止了试验。

       ACTIVE A的结果近期发表在《新英格兰医学杂志》上。被视为“不适合”华法林治疗的患者，阿司匹林+氯吡格雷在预防血管事件方面优于阿司匹林。绝大多数获益来源于卒中发生率明显降低。研究未证实抗血小板治疗有益于AF患者。ACTIVE A研究中卒中的预防证明联合用药对此类人群具有血管保护作用，其他研究由于某些原因并未见到这样的结果。ACTIVE A研究中卒中率降低的代价是主要出血率的增加，多数是胃肠出血。不幸的是，颅内出血和致死性出血增加2倍。

       因此，ACTIVE A研究中与单独应用阿司匹林相比，阿司匹林+氯吡格雷的益处至少部分被出血风险所抵消。因此，谁应该接受联合用药呢？回答这个定义性问题的关键在于了解研究中的人群。不幸的是，这是一个很困难的工作。研究者入选的是不适合华法林治疗的患者。这意味着什么？在“医生的判定”下，超过半数的患者不适合华法林，四分之一的患者退出。近25%的患者具有出血特异风险。尽管觉得研究中的药物很简单，但是超过三分之一的患者停止用药。

       那么，哪些情况下会仍然应用“疗效好的老药”——华法林治疗呢？?第一，高危卒中的房颤患者华法林抗凝治疗的优越性相当清楚。除非明确定义患者禁忌使用华法林，那么所有患者都推荐使用。对于低危患者可以证实氯吡格雷加用阿司匹林风险也会增加。目前未有足够的数据推荐这些患者单独应用阿司匹林，更别提会对大出血产生重要影响的干预治疗。尽管在有出血病史组明确存在治疗获益，但是氯吡格雷加用阿司匹林对于已经有出血且风险严重到足以停用华法林的患者来说仍然非常艰辛。如果老年患者应用华法林时发生卒中，那么又怎么能用双联抗血小板药治疗。

       不能服用华法林的中-高危患者应用氯吡格雷加用阿司匹林并无异议。ACTIVE A研究的数据很清楚。有卒中风险的患者应用双联抗血小板药治疗之前，应该全面彻底了解患者的情况，包括他/她的家庭，咨询医生。我们必须同意，不论任何原因不能选择华法林，这只是因为国际标准化比值的监测是不可能的。少数患者在治疗阶段华法林治疗是无效的或危险的，预期基因测定可能对初始剂量的选择有帮助，但是如果不能预测长期出血风险，那么就因为这个理由而不用它。在实践中放弃华法林之前要证明患者是“脆弱的”，而且不在治疗范围之内。

       新的抗凝药物和设备的出现使房颤患者的治疗简单化，这是让人满怀希望的。新数据正在研究中，同时，仍将与目前的治疗做斗争，尽所能帮助患者。然而，不能因所得出的试验结果来排出这个虽然应用困难但治疗效果极好的药物——华法林。当谨慎应用双联抗血小板治疗药物氯吡格雷+阿司匹林时，能够增加患者预防卒中的几率。

       来源：http://www.cardiosource.com/ExpertOpinions/hottopics/article.asp?paperID=338

       《医心评论》邢君翻译  刘瑞琦校对