房颤消融：长期治愈还是暂时缓解？

Title: Atrial Fibrillation Ablation: Long-term Cure or Palliation?

       房颤消融：目前状况

       当最初治疗失败后，房颤（AF）导管消融是药物治疗很有价值的替代治疗方法。消融的基础是肺静脉（PVs）隔离。早期复发（3个月内）是很常见的。1年反应率为60%-80%，一些患者需要再次手术以获得最佳结果。

       治愈通常定义为“恢复健康”，永久的缓解疾病状况。在消融世界里，室上性心动过速（SVT）（如房室结折返或预激综合征）消融可以作为代表，几乎所有的患者都能治愈，长期没有心律失常发作。另一方面，缓解定义为减少疾病状况临床表现的严重程度。例如，心肌症置入除颤器患者频发室性心动过速（VT）治疗就是消融世界里缓解症状的例子。此类患者改善VT发作频率，但是仍有VT和猝死的危险。

       AF消融后疗效评价的特有的难题包括以下内容：

       •因为良性异位搏动或其他房性心动过速（如扑动）引起症状反复发作，而不是因为AF。

       •AF发作可能没有症状。

       •长期ECG监测很关键，但是也很困难。

       •介入治疗后必须继续很好的进行随访。

       为什么AF消融与其他消融不同？因为AF较其他心律失常具有更复杂的发病机制，包括同步或随时间推移而存在的多重机制。消融手术可能将一种或多种机制作为目标，但没必要针对所有的潜在原因。在消融手术过程中，确认个别患者的相关病因或确实肯定手术成功是很困难的，或是不可能的。最后，消融后也可能发生AF。

       近期，公布了近300例消融成功完成的无AF患者长期随访（至少一年）的数据。换句话说，此类患者在其他情况下可能被认为是“治愈”的。总的来说，多年随访中近9%的患者确诊为AF复发。复发模式是可变的，包括单发事件或来回持续发作的未定模式而需要治疗。精算数据呈现出令人不安的结果：消融后5年，复发率约为25%。这意味着大多数最初治疗有效者仍然无事件发生，而小部分患者出现临床相关的复发。假定一些患者可能面临卒中的危险，那么该观察具有很重要的临床和治疗意义。

       我们理解的极晚期AF复发的机制是什么呢？可能是以下一项或多项：既往消融PV触发部位的恢复；触发部位近端发展为消融区域；出现非PV触发部位；基质 vs. 触发的关键作用或进程；非PV局部、固定、多重或大折返电路。

       很有趣的是很多患者在最初消融成功多年后再次消融，都是在至少一条PV与左心房之间传导恢复。此外，所有患者进行再隔离消融治疗，包括一些最初未定为目标的PV（通常右侧略差）；约1/3的患者还需要额外的线性左心房消融目标基质。其他研究者的观察结果与此相似，有时要注意非PV触发部位的重要性。极晚期复发患者理想的再消融策略还不确定，但是很多患者仅需要“修补”就可以恢复临床反应。

       数据表明有心血管相关因素（如高血压、高脂血症）的患者有更高的复发风险。这些发现提出附加策略以改善结果，包括：

       •积极治疗心血管疾病相关因素（肥胖、高血压、高脂血症、心肌病、睡眠呼吸暂停等）

       •暗示了ACEI/ARBs、他汀和鱼油在改善AF结果方面的价值，但是没有证据；对于很多患者来说，上述药物是各种临床适应证合理的治疗方法。

       •消融策略的修订以获得更持久的结果是很关键的，特别是PV的永久隔离，不降低手术的安全性。

       •附加病变需要严格的设计和评估。

       这些发现对临床有哪些启示？卒中高危患者（CHADS≥ 2）仍应继续长期应用华法林，即使手术后随访期间没有AF。这与最新专业学会指南相一致。所有患者应该注意不确定的长期预后，继续常规或专门进行医学随访。一些或多数患者应谨慎采用长期动态监测。虽然如此，总的来说预后还是很好的，绝大多数患者极大地改善了生活质量。

       长期前瞻性注册研究应该跟踪结果，比较介入治疗（消融数量和类型），进行风险预测，评估症状和治疗方案。硬终点数据，包括心律失常、卒中和死亡率非常关键。亟待药物和消融治疗比较的随机临床试验，给出长期临床结果。研究者坚持进行前瞻性注册研究，希望有助于进一步了解AF导管消融后预后和治疗方法。

       来源：http://www.cardiosource.com/ExpertOpinions/hottopics/article.asp?paperID=337

       《医心评论》邢君 翻译 刘瑞琦 校对