缺血性心肌病中的室性心动过速

Ventricular Tachycardia in Ischemic Cardiomyopathy

       室性心律失常是冠状动脉疾病患者发生猝死的主要原因。心律失常可能是心肌缺血的急性表现，或是既往梗死和瘢痕的结果。冠脉阻塞早期，局部动作电位缩短导致钾离子外流，激活ATP敏感性钾离子通道，继而胞浆内钙离子超负荷，局部酸中毒和联接蛋白去磷酸化（Cx 43），减少细胞间偶联。这种复极化和传导的局部改变造成折返性多形性室性心动过速（VT），后者经常恶化变成心室纤颤（VF）。当缺血进一步发展为梗死时，存活心肌由纤维瘢痕替代。瘢痕组织分开岛状存活心肌，特别是梗死边缘位置，为折返创造条件，引起梗死后晚期持续室性心律失常。在急性心肌损伤和复原后，心肌功能和结构改变。梗死部位扩大导致非可收缩部分延长，非梗死区域过度肥大，梗死瘢痕保持代谢活性，伴随着胶原持续沉积和退化。损伤开始很久以后，结构重塑随着纤维的增加和心室膨胀而逐步进行，电重构引发对心律失常的易感性。除了结构改变之外，电重构包括肌细胞钙循环以及钠、钾电流紊乱。神经-内分泌活化通过交感神经刺激、电解质紊乱和纤维化增加进一步加强致心律失常性。

       心室功能恶化时室性心律失常的风险增加。大的瘢痕、组织间隙的纤维和细胞电解偶联很可能促进折返。心室功能降低，尽管泵衰竭引起晚期心衰死亡，但是室性心律失常依然是死亡的主要原因。

       哪些人需要植入除颤器（ICD）？

       由于血栓形成阻塞冠脉引起的多形性VT/VF是短暂的，单一事件，复发风险低。相反，慢性室性瘢痕形成的情况下，持续VT/VF存活的患者复发VT的风险更高，2年随访超过30%，这通常需要置入ICD。

       预测没有发生心律失常事件的梗死存活者因心律失常猝死的风险是很困难的。基于传导减慢、复极交替或交感神经活化监测的若干无创检查正在研发，但结果很令人失望，因为预测阳性的准确性被限制。另外，基于此类标记物的治疗未能充分改变结果。心脏内电生理（EP）检查对再生单一VT具有高敏感性（90%），但是预测猝死还有一定局限性。严重左室功能不全的患者，EP研究阴性，每年仍将有5-7%的发生率。因此，目前，左室射血分数仍然是猝死最广泛被认可的标记物。由于冠脉疾病导致的严重左室功能不全（LVEF<30%）置入ICD 表明可降低死亡率。更新的成像模式可提供更好的危险分层；心脏MRI注射钆延迟增强检测到的梗死周围边缘地带的大小与死亡风险相关。还有数据表明猝死的基因易感性或许有一天能改善危险分层。有猝死家族史的患者与ST段抬高心梗相关的心室纤颤的风险更高。

       预防心律失常复发

       一旦置入ICD，进一步心律失常治疗集中在预防复发患者发生VT。除对生活质量有负面影响之外，VT发作是死亡和心衰风险增加的标志物。抗心律失常药物索他洛尔或胺碘酮治疗能够降低VT发作，但是因其毒性作用而被限制。导管消融在降低VT发作方面具有很重要的作用。常规应用导管映射系统能够识别心室瘢痕面积，在稳定窦性或人工心律期间是VT的基础，而不是在VT期间。VT消融使血液动力学不稳定而没有易感性的患者能够延长诱发VT发作。在近期的一个多中心试验中，由于缺血性心肌病药物难治疗的VT患者，与手术前后6个月相比，消融方法降低VT发作（11 vs. 0）。尽管发作显著减少，但是近半数患者随访期间VT至少发作一次，说明ICD进行保护的重要性。手术相关死亡率为3%，通常是由于手术失败发生难控制的VT。心脏内消融的解剖结构障碍，如壁内或心外膜电路折返，是手术失败的主要原因，但是一些VTs可以通过经皮心外膜映射技术处理，或在有经验的中心，一些病例可以进行冠脉酒精消融。导管消融可以挽救连续VT或VT风暴患者的生命。

       尽管有些问题还不清楚，如VT是否是心室功能恶化的标记物， ICD休克是否可能对心脏功能无影响，但是VT与预后差的关联性提出了一个问题——ICD置入后预防VT是否能够改善预后。在一项随机研究中，因VT接受ICD的患者（没有复发VT）导管消融降低65%的继发ICD休克，但是研究太小而不能评估任何死亡率的影响因素。

       心衰注意事项

       缺血性心肌病和VT患者心衰和泵衰竭死亡的高风险必须注意心室功能不全的治疗。临床试验显示，β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂减少心脏重构，降低泵衰竭死亡率以及心律失常猝死。缺血性心肌病患者VT发生率预示着心衰、心肌缺血或电解质紊乱的进程，表明需要重新评估治疗药物。

       一些患者VT是晚期疾病的表现，以致于ICD并不能延长生存率，除非患者等待更进一步的治疗，如心脏移植或心室支持设备。电生理学家与心衰专家间的商议对于这些复杂情况是非常重要的。

       总结

       缺血性心肌病患者，室性心律失常是导致心脏猝死的重要原因，是泵功能恶化的风险标记物。心肌血管重建、β肾上腺素拮抗剂和肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂是非常重要的干预方法，降低死亡率。ICD置入仍然是预防心律失常猝死的主要方法，但是VT复发应该立刻重新评估药物治疗情况，并考虑导管消融。

       来源：http://www.cardiosource.com/ExpertOpinions/hottopics/article.asp?paperID=335

       《医心评论》邢君 翻译 刘瑞琦 校对