Do ACE inhibitors increase mortality in CABG patients?

        《美国心脏病学院杂志》8月13日网络版发布的大规模观察性研究提示，CABG术前给予ACE抑制剂可能会使术后患者死亡率增加一倍。研究者英国Antonio Miceli医师等人表示此结果支持术前停用ACE抑制剂，术后再开始服用。但有人不同意——Harold Lazar医师认为有些患者不应停用ACE抑制剂，尤其是新近发生心肌梗死（MI）的高血压和（或）糖尿病患者。

        过去，诸多支持或反对ACE抑制剂应用于CABG的研究一直没有定论，Miceli等人的研究又增加了新的数据。正如Miceli等人所解释的，ACE抑制剂具有降压、抗动脉粥样硬化、抗血栓、抗炎作用，因而成为冠心病患者的推荐药物，但是它能否在CABG的术前应用还存在争议。为了测量这些作用，Miceli等人回顾了Bristol心脏研究所1996年4月到2008年5月间CABG术前应用ACE抑制剂的10 000余例患者的情况，其中，3052例患者术前服用ACE抑制剂，采用倾向性分数将其与对照组进行配对。

        Miceli等人报告说，ACE抑制剂组患者的死亡率几乎是对照组的两倍：1.3% vs. 0.7%。同样，术前ACE抑制剂患者新发房颤、肾功能不足和变力性支持的应用率也更高，多变量分析发现，ACE抑制剂仍是死亡率独立预测因素。作者指出术前应用ACE抑制剂与变力性支持应用的关联，大体上与早期研究一致，而新发现的肾脏疾病、房颤和死亡率方面的联系则与一些文献不一致，原因部分地在于本研究样本量大于以往研究，且范围局限于CABG患者。

        Lazar指出了该研究的几处局限（Miceli等人也承认）：○1若仅采用随机临床试验来阐述ACE抑制剂在CABG术的安全性，倾向性分析存在着缺点。○2研究跨越12年让人质疑，12年内CABG术适应证发生了重大的变化，相应地患者类型也会发生变化。○3论文缺失以下信息：剂量、类型和ACE抑制剂治疗持续时间；指征、剂量、类型和变力性支持的时间；队列研究组房颤的详细情况及治疗；死亡原因分析。“心源性死亡，有没有可能是其他因素引起的？”

        大体上，Lazar总结道，“研究结果力度较小，这项研究应用ACE抑制剂与死亡增高相关，但是，统计学方面结果如此，但它不是临床实践中的重要终点。”死亡率相差0.6%也是微不足道的，甚至可以忽略不计。“根据我个人的经验，择期手术会让患者术前48小时停止服用ACE抑制剂，但是，对于新近发生MI的高血压患者和糖尿病患者，会让他们服用ACE抑制剂一直到手术。有时会降低剂量，使患者不仅得到ACE抑制剂的保护，而且减少药物的扩血管效应。”

        但是作者拥护自己的研究结果，认为最好的策略是术前两天停用ACE抑制剂，术后患者情况稳定后再开始服用。资深作者Massimo Caputo医师认为，CABG术后存活率比以往有所增加，“所以，死亡率差异具有统计学意义非常让人惊讶，”他认为在临床影响方面，ACE抑制剂不良影响对于房颤和肾功能不足患者来说更加重要，“这种情况下存在着明显的差异。”

        “我们不是说ACE抑制剂不好或不该用，只是说术前应该停用2～5天，可能术后2天再开始应用，从而降低并发症风险。”大型、前瞻性、随机试验可能是最理想的，Caputo说他的研究填补了重要的空白，用可能最好的数据为患者做出最好的治疗策略。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》刘瑞琦 翻译 呼唤 校对