Reducing D2B Time Alone Not Enough to Improve Overall STEMI Care
        2009年8月10日《内科年鉴》发表的大范围医院研究结果显示，直接经皮冠脉介入术（PCI）治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的进门-球囊时间（D2B）缩短不一定意味着住院死亡率的降低，STEMI整体疗效的提高，有赖于改善诸多流程因素而不单是D2B时间。
        这一研究由杜克大学Tracy Y. Wang医师主导，评价了2005～2007年参加AHA“遵循指南”项目的101家医院中直接PCI患者D2B时间及其他因素与住院死亡率之间的关系。
        为比较D2B时间，首先将队列研究分成早期组（3,278例患者，2005.1～2005.12）和晚期组（2,603例，2006.7～2007.6），并进行CMS/JCAHO核心流程计量（对住院及出院适当的药物治疗进行评价）和ACC/AHA指南推荐的治疗如降脂、饮食/体重控制等的衡量。
        早期死亡率与D2B时间缩短无关
        早期组和晚期组的平均住院D2B时间是101分钟和87分钟（P < 0.001）。
        CMS/JCAHO核心测量情况、ACC/AHA指南推荐的治疗和住院死亡率方面，早期组均优于晚期组，但死亡率差异不显著。但是，这与D2B时间的变化无关。CMS/JCAHO核心测量（P = 0.55）、ACC/AHA指南推荐治疗的测量（P = 0.08）和住院死亡率（P = 0.58）均无关，调整患者特征因素后仍是如此。
        如果D2B时间缩短、CMS/JCAHO也改善的话，住院死亡率有降低的趋势：在D2B时间和CMS/JCAHO测量都改善的医院中，患者住院死亡率降低了0.5%；而仅D2B改善的医院中，患者住院死亡率增加了0.9%，仅CMS/JCAHO流程改善的医院中，患者住院死亡率增加了0.1%（趋势P = 0.07）。
        风马牛不相及
        尽管以往的很多研究已经显示，缩短D2B时间可以降低死亡率、改善其他临床结果，但是Dr Wang说她并不对得出有差异结果感到惊讶。“许多证据显示，缩短再灌注时间会降低死亡率。但这次是制度研究，情形有所不同，在临床实践中，除了D2B时间之外，还有很多因素可以影响治疗结果。这是完全不同的两码事。”
        只见树木 不见森林
        前任AHA主席、波士顿医科大学Alice Jacobs医师说，这项研究所传达的信息很简单：“注重治疗的整体连惯性很重要，而不仅是一个环节。”她运用真实世界的情况来说明其他医疗流程对D2B时间缩短益处的抵消，“如果STEMI患者90分钟内接受了直接PCI，但却在症状发作后4小时才进入EMS，那么缩短D2B时间的益处可能就消失了；如果EMS没有12导联ECG做STEMI院前诊断和STEMI住院通知（或许转移到具有PCI资质的医院），D2B时间对死亡率的影响可能不存在。”
        研究者指出，在制度性研究情况下，D2B不与其他测量有关可能存在几种原因，例如，改善灌注时间需要提高现有流程的效率，而质量的提高又需要增加资源和通过制度许可。而且，集中于单项因素可能会忽视其他重要流程。“医院对于质量的改善可能有固定的预算，如果将预算大部分集中于某一方面，对患者可能有好处，但若在倾注大量预算的同时却忽视了其他因素，就令人担忧了。” Dr Wang说。
        更广泛的倡议
        尽管AHA“遵循指南”倡议和ACC“D2B同盟”这两个项目，对于提高STEMI整体医疗质量非常有价值，但是还需要更广泛的项目，Dr Wang说“这两个是非常好的早期项目，成功地使公众注意到再灌注延迟问题。但是，我们需要纳入更广泛的工作项目，来改善整体医疗水平。”比如“AHA使命：生命线倡议”，Jacobs医生是它的志愿者领导。“‘使命：生命线’是全面的、以患者为中心、基于社区的全国性倡议，它倡议STEMI患者的连续治疗，从进入系统到贯穿系统，再回到社区，住院期间的每一种因素都很重要！对于STEM患者来说，从急诊室就诊、治疗、导管室行直接PCI术、术后护理到出院后治疗和计划，都应该以标准的方案、计量和临床治疗方法进行。”

        文章来源：www.tctmd.com

        《医心评论》刘瑞琦   翻译     何迎 校对