TRITON-TIMI 38试验的分析显示，即使在联用强力血小板抑制剂GP IIb/IIIa抑制剂的情况下，普拉格雷也能显著降低心血管事件风险。和这一研究的整体结果相似，与氯吡格雷相比，普拉格雷的出血风险更高，但是联用GP IIb/IIIa抑制剂没有使出血的相对风险增加。

        研究主导者Michelle O’Donoghue医生（伯明翰女子医院）说，新分析回答了一个重要的问题——普拉格雷和氯吡格雷都能抑制血小板P2Y12受体，更有力的P2Y12受体阻滞剂GP IIb/IIIa抑制剂在近乎完全和快速地抑制血小板中会发挥什么作用？

        O’Donoghue说：“目前研究的结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷血小板抑制作用更强，无论是否应用GP IIb/IIIa抑制剂，普拉格雷均显著降低30天死亡风险、MI或者卒中达22%～24%。尽管普拉格雷的出血风险高于氯吡格雷，但是GP IIb/IIIa抑制剂没有进一步增加普拉格雷的出血风险。”

        糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的应用没有随机化

        O’Donoghue医师说，新分析没有观察服用普拉格雷的患者同时给予GP IIb/IIIa抑制剂是否存在其他获益。因为TRITON-TIMI 38研究中，糖蛋白IIb/IIIa的应用由主治医生决定而不是随机化，不可能直接比较接受和没有接受GP IIb/IIIa药物的患者结果。接受GP IIb/IIIa的患者可能与其他患者明显不同，造影结果可能不好、要进行复杂PCI或具有其他致使其处于高危的基线疾病。

        O’Donoghue说：“出于这个原因，在接受或没接受GP IIb/IIIa药物的患者之间比较MI或出血率是具有误导性的。TRITON-TIMI 38试验中，接受GP IIb/IIIa抑制剂的患者MACE（主要不良心脏事件）率较高，但是，这个发现因其他特征不同而被混淆。”

        之前，TRITON-TIMI 38试验的全部结果已经由心脏在线报道，该试验情况大致如下：研究者随机入选了13,608例急性冠脉综合征行PCI的患者，分组服用普拉格雷和氯吡格雷，7414例（54.5%）在住院期间接受了一种GP IIb/IIIa类药物。

        30天时，与整体研究的发现相似，普拉格雷在接受和没接受GP IIb/IIIa抑制剂的患者中，在减少主要终点事件（心血管死亡、MI和卒中）方面的获益都优于氯吡格雷。主体研究主要终点事件的降低由MI风险降低驱动。研究同时报告，接受和没接受GP IIb/IIIa抑制剂的患者支架血栓和紧急靶血管血运重建均降低。

        在整体研究中，与氯吡格雷相比，普拉格雷显著增加了30天出血风险。在这个分析中，接受GP IIb/IIIa抑制剂的患者出血率高于没有接受的患者，但是两组患者普拉格雷的过分风险相似。

        “这项研究的结果将对希望在PCI术后应用普拉格雷联合GP IIb/IIIa抑制剂的心脏学家来说较重要。”O’Donoghue说。

        与心脏在线的交谈中，没有参加TRITON研究的Paul Gurbel医生（约翰霍普金斯医学院）说，这项研究中接受GP IIb/IIIa抑制剂的患者没有随机化，普拉格雷优于氯吡格雷的获益，可能存在其他原因。

        Gurbel 说：“患者在人口学方面可能是平衡的，但是血管造影结果不同”，解剖因素很大程度上将决定围术期梗死和早期事件率。他同意作者的结论——与氯吡格雷相比，普拉格雷联用GP IIb/IIIa抑制剂不会增加出血率，因为GP IIb/IIIa抑制剂是有力的抗血小板剂，出血率不会因应用普拉格雷而增加，尤其是在事件率是早期（30天）评估出来的情况下。但是，这些发现不会使他完全接受普拉格雷来替代氯吡格雷，因为30天后患者的出血率将增加。

        额外的获益

        O’Donoghue说这些发现提出了一些血小板生物学观点，因为采用更有力的抗血小板药物（普拉格雷联用GP IIb/IIIa抑制剂）下出现了额外的获益。这可能显示，P2 Y12受体存在广泛的下游效应，可以影响临床结果但与IIb/IIIa受体无关。

        “血小板生物学的观点对以多个血小板受体作为治疗靶点提供证据，观察不断进行的不同药物抑制其他血小板受体的试验将非常有趣，例如目前正在进行的TRA2P-TIMI 50和TRACER试验，评价在阿司匹林和（或）氯吡格雷基础上进一步抑制血小板凝血酶受体的额外受益。”

        独立于研究外的Sanjay Kaul医生说，作者对于结果很谨慎，但是，正像Gurbel所说，结论由于缺乏随机化而存在不足。Kaul告诉心脏在线，仅可能在随机试验中噻吩并吡啶类药物基础上观察GP IIb/IIIa的额外获益。理想的试验是采用2x2析因设计，患者随机分到氯吡格雷或者普拉格雷组，然后随机分组应用GP IIb/IIIa抑制剂或不应用GP IIb/IIIa抑制剂。

        ISAR-REACT，ISAR-REACT 2和BRAVE-3试验等研究，均在氯吡格雷预治疗下应用GP IIb/IIIa抑制剂，而仅在研究高危ACS患者的ISAR-REACT 2试验中显示出获益。

        食品药品管理局在2009年7月10日批准了普拉格雷应用于PCI术中，该药于2009年8月5日在美国上架销售。

        来源：www.theheart.org
        《医心评论》刘瑞琦 翻译 邢君 校对