Complete Revascularization May Improve PCI Outcomes in Multivessel Disease

        2009年8月号JACC杂志的报道称，多中心注册研究发现，真实世界中，紫杉醇洗脱支架治疗多支冠脉血管疾病，显示出安全性，完全血运重建对于获得良好结果作用关键。

        AUTAX试验（奥地利多支血管疾病置入TAXUS支架）注册研究由Mariann Gyöngyösi主导，研究者们观察了2004年6月～2005年9月在9所奥地利PCI中心的441例多支血管疾病患者（1080处病变，平均每例患者2.45个病变）置入Taxus支架（波士顿科学）的情况。

        仅入选达到完全血管重建的患者，定义为恢复TIMI血流3级，心血管系统血管残余狭窄<30%。由心脏专家团队和心脏外科医生根据CAD程度、冠脉解剖、达到完全血管重建的可行性、年龄、既往外科术、当前心脏功能、并存疾病和依从长期双联抗血小板治疗的可能性，将患者分到PCI组。

        完全血管重建率高

        完全血管重建率为90.5%。未能达到完全血管重建的原因包括操作并发症如边支闭塞、血管夹层和（或）封闭以及PCI术中发现病变的不良解剖位置。主要终点是2年随访时全因死亡、MI、TLR和脑血管事件（MACCE）的复合事件。主要终点主要由TLR驱动。

        2年时，不考虑左主干疾病，2支和3支血管疾病患者的MACCE或个别终点没有差异。然而，1年时左主干置入支架的患者MACCE率高于没有左主干疾病的患者，第2年时没有发生其它事件。

        接受非标签支架术治疗1处以上病变的患者，2年MACCE和TLR率类似于仅进行标签支架术的患者。78%病例在操作后平均8.5 ± 2.8个月进行常规或临床驱动的血管造影。

        在多变量回归分析模型中，年龄和不稳定性心绞痛/NSTEMI是2年MACCE率的显著预测因素，而既往PCI是这一终点事件短期的预测因素。特别是对于死亡和（或）MI结果方面，不完全血管重建（HR 3.84, 95% CI 1.60-9.11; P = 0.002）证明也是风险的预测因素。单独分析中，慢性完全闭塞（15.2%患者发生）不能预测不完全血管重建（OR 0.572, 95% CI 0.249-1.317; P = 0.184）。

        SYNTAX积分不具预测性

        有趣的是，2年随访期间，发生MACCE的患者SYNTAX积分最初值（22.0; 范围 19.0-30.0）类似于没有发生这类事件的患者（23.0; 范围 19.0-28.0; P = 0.26）。同样，SYNTAX积分在有或无TLR的患者具可比性（23.0 vs. 22.0; P = 0.205）。分析显示，不存在预测MACCE或TLR的临界值。

        “主要的发现……是30天、6个月、1年和2年MACCE率低，与其他研究结果具有可比性或更好。”作者写到，21%患者具有至少一个病变是非标签适应证范围内的，广泛结合病变亚组。

        尽管SYNTAX 和AUTAX试验的患者人群有所不同，例如，SYNTAX试验中，PCI组患者风险更高，而AUTAX组小血管疾病和不稳定性心绞痛或NSTEMI患者更多——1年MACCE、TLR、死亡和卒中发生率在两个研究相似，但是，AUTAX组MI发生率低于SYNTAX研究（0.99% vs. 4.8%），支架血栓也是如此（1.2% vs. 3.3%）。

        研究者说，这显示，自动随访造影可能在多支血管疾病情况下发挥预防作用。而且，AUTAX注册研究的完全血管重建率为90.5%，远高于SYNTAX试验的随机PCI组（56.7%）或PCI注册研究（36.5%）。

        在随刊评论中，比利时William Wijns医师写道，AUTAX注册研究的一个重要信息是发现42%患者既往进行过血管重建，多数为PCI，这显示，试验设计排除这类患者限制了研究结果的适用性。

        系统性血管造影随访的积极作用？

        Wijns从这项研究中总结出来的另一项信息是，除了认真选择患者、达到完全血管重建和双重抗血小板治疗2年等因素外，系统性血管造影随访可能会使结果有所不同，尽管这一做法在DES时代已经不再是标准做法，“问题是，是否应该让置入多个支架的患者或高危患者采用这种做法。”这样，“静息再狭窄和疾病进展可能被提前发现和治疗，进而预防晚期事件。”

        Jeffrey W. Moses教授也认为这个策略是“需要认真思考的，当我治疗非常复杂患者时，我会让他们6个月后再来随访”，确实，早期PCI数据显示，用系统性随访改善生存率，尽管已是血管成形术时代再狭窄率高情况下的做法，但是大量多支血管病变患者存在再狭窄率增加的风险。“也可能存在获益，但是需要被检测。”他在TCTMD电话采访中说。

        总的来说，Moses教授认为试验结果具有说服力，但是不具创新性，因为患者的复杂度和风险均低于SYNTAX研究患者，“将它与SYNTAX研究进行任何对比都很勉强。”

        同样，该研究中SYNTAX积分没有提供有用信息就不奇怪了，因为“一旦患者风险低，预后就不会产生差异——差异来自于高风险患者”，Moses说道。而且，SYNTAX积分系统仍然存在争议，大部分还没有获得证明。

        Moses的评论“一针见血”，他说，“AUTAX研究PCI治疗多支血管疾病的证据水平没有超出而是落后于SYNTAX研究。PCI在AUTAX研究中发挥了更大的作用。”

        研究细节

        第一处病变24.8%进行了预扩张，第二处病变21.0%，第三处病变37.9%，而第一处病变26.8%进行了后扩张，第二处病变25.3%，第三处病变14.5%。

        Source：www.tctmd.com

        《医心评论》刘瑞琦 翻译 邢君 校对