The impact of achieved heart rate and reduction in heart rate on cardiovascular outcomes: an analysis of the Ivabradine arm of the BEAUTIFUL trial

        BEAUTIFUL试验是一项双盲、安慰剂对照的随机试验，入选10917例确诊为冠脉疾病和左室功能不全（射血分数，EF<40%）的患者。患者随机接受伊伐布雷定或安慰剂。BEAUTIFUL试验的所有患者，伊伐布雷定导致的心率降低没有减少主要复合终点事件（心血管死亡、因急性心肌梗死入院、因新发心衰或心衰恶化入院）。有趣的是，28%服用伊伐布雷定的患者中断药物治疗主要是由于心动过缓，研究结束时伊伐布雷定与安慰剂之间心率仅相差5、6次/分。因此，目前BEAUTIFUL试验的亚组分析数据旨在观察从基线到一个月时由心率改变评估的心率反应以及一个月时获得心率是否预测评估结果。基线时心率大于70次/分并服用伊伐布雷定治疗的患者通过四分位数评估心率差异和获得心率。

        分析和BEAUTIFUL试验的主要优势主要是明确的心率降低生理基本原理。心率与患有血管疾病和慢性心衰患者的心血管结果相关联。此外，BEAUTIFUL试验人群提供了观察血管再发事件的高发几率以及左室功能受损转变为心衰的进展过程的机会。BEAUTIFUL试验的亚组分析提出了一个明确的疑问，终止用药的患者比例很高（28%），且安慰剂与伊伐布雷定之间很小的心率差异（5、6次/分），这可能是试验错过主要复合终点的原因之一。因此，需要对该人群心率降低到何种程度最优做进一步的分析。

        分析在BEAUTIfUL试验亚组中进行，而BEAUTIFUL试验明确显示了心率大于70次/分与临床结果的关系。该分析可能受限于选择性偏倚。需要指出的是，整个BEAUTIFUL试验人群的亚组进一步分为伊伐布雷定治疗亚组，最终分为不同获得心率四分位数和不同心率改变的四分位数的4个亚组。因此，研究形成的亚组呈一个阶梯形式，可以采用选择性偏倚。1个月时的心率反应与整个研究阶段心血管结果相关联。目前仍未解决的问题是持续心率降低或晚期心率降低衰退患者的风险是什么？

        有趣的是，1个月时血管终点如急性心肌梗死或心衰进展入院（证实新发或恶化的心衰而入院），获得心率与心率反应的关系非常明确。这与BEAUTIFUL试验人群心衰相关重点和心率无显著相关性相悖。然而，该严格的、更详细的分析提出了一个假设：心率较快的患者心率降低可能获益，心衰人群也如此，近期的SHIFT试验正在研究该假设。然而，伊伐布雷定能够降低心率的患者临床预后是否更好，或者事件发生率的降低是否确实因为伊伐布雷定降低心率的药物作用还不得而知。因此，BEAUTIFUL试验数据的亚分析是一个强有力、明确的假设产生的分析。心衰和冠脉疾病患者考虑获得心率和心率降低量的研究中有希望证实该结果。

        来源：ESC2009会议官方网站

        《医心评论》邢君 翻译 刘瑞琦 校对