越来越多的令人信服的研究表明，对抗血小板治疗确实存在“反应性”的问题。这对于临床来说是一个重要的问题，因此我们需要优化抗血小板的个体化治疗策略，尤其是对于那些高危人群。对于经过遗传以及非遗传危险分析确定的高危患者，个体化的抗血小板治疗策略是否能够改善其血小板低反应性以及临床净获益，目前仍需进一步的研究来证实。

        2009年8月31日在西班牙巴塞罗那举行的ESC会议上，来自于德国 Tuebingen大学医学院的Gawaz教授向大家详细介绍了他和 Geisler教授共同开发的PREDICT-评分系统（Residual Platelet Aggregation after Deployment of Intracoronary Stent (PREDICT)-score），通过这个评分系统可以估测发生高残余血小板聚集率（RPA）的概率，以及短期内发生血栓性缺血事件的风险。

        对传统的抗血小板治疗低反应的人群（通过GRAVITAS, TRIGGER-PCI, RESPOND等血小板功能分析系统进行评价）进行调整治疗的研究表明，对血小板的反应性受特定遗传变异（包括一些酶类）的影响，如影响氯吡格雷吸收的ABCB1-基因多态性和影响生物活化的CYP2C19基因多态性。关于这一点，TRITON-TIMI-38试验的亚组分析表明CYP2C19*2 基因多态性增加了主要终点事件（死亡、心肌梗死、中风）和支架内血栓的发生率，降低了活性代谢产物水平，同时减低了对血小板聚集的抑制。除了非遗传危险分析外，增加对一些候选基因的分型或许可以改善对氯吡格雷低反应性的个体预测。因此，PREDICT-评分较高（如存在较高的非遗传风险）而且同时携带CYP2C19*2基因的患者极易发生氯吡格雷低反应。

        对于有症状的需要冠脉介入治疗的冠心病患者来说，确保氯吡格雷的有效性是很重要的。目前有更多的证据表明，对于常规口服抗血小板治疗措施反应的变异性很高，与多种机制相关，因此这也是对现在心脏病学提出的一个挑战。

        众所周知，尽管采用了包括氯吡格雷和阿司匹林的经典双重抗血小板治疗措施，在一些特定的危险人群仍然表现出较高的残余血小板聚集率（RPA）。较高的残余血小板聚集率和反复发生的缺血事件（尤其是经皮冠脉介入治疗后发生的支架内血栓形成）之间也有直接的相关性。通过增加剂量或给予另外一种新型P2Y12-受体拮抗剂（Prasugrel、Ticagrelor、Cangrelor）的个体化的抗血小板治疗可能会改善特定高危患者的心血管预后。因此，在特定的危险人群应该能够即时进行血小板反应性的功能测定。

        有些临床情况常伴有残余血小板的反应性增加。近来，Gawaz和Geisler教授开发的PREDICT-评分系统（冠状动脉内支架置入后的残余血小板聚集-评分系统），可以通过非遗传因素评估氯吡格雷低反应的个体风险。本研究共入选了1092例PCI患者。对临床和人口学等方面的因素都进行单因素分析，因此就验证了所有可能的影响因素。这些影响因素统一纳入一个多因素模型中。因此，高龄（﹥65岁）、急性冠脉综合征、左心室功能减低、伴有糖尿病或者肾功能衰竭都可以认为是高残余血小板聚集率（RPA）的独立决定性因素。根据这些变量对统计学所造成的影响赋予他们不同的分数（例如，急性冠脉综合征、年龄计1分，糖尿病、肾功能衰竭计2分，左心室功能减低计3分）开发的PREDICT-评分系统，可以估测发生较高残余血小板聚集率（RPA）的概率，以及短期内发生血栓性缺血事件的风险，而这些临床资料很容易获取。

        首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 韩红亚 供稿