本次ESC2009会议上，其中有一个热点问题是关于急性冠脉综合征的再灌注策略。目前正在进行的全球性的STREAM研究，其目的就在于明确如果患者不能接受直接PCI（P-PCI）治疗，其最佳治疗策略是否为早期溶栓，之后必需联合冠状动脉造影来评价血流再灌注的情况。该研究主要负责人是Frans van der Werf，Paul Armstrong和Tony Gershlick，目前已经入选400多位患者。

        动脉粥样硬化斑块破裂及闭塞性血栓形成导致大的冠状动脉急性闭塞具有十分重要的临床意义。在血流被阻断的一瞬间，心肌细胞就已经开始死亡。二十世纪七十年代起，我们就已经知道闭塞时间越长，挽救心肌细胞的可能性就越小。如果不可逆性心肌瘢痕形成面积较大，心肌细胞不可逆性死亡导致心肌损伤明显，可引起心律失常、心力衰竭和猝死，会对患者的短中期和长期预后产生十分重要的影响。

        急性心肌梗死（ST段抬高性心肌梗死，STEMI）治疗初期应尽早应用溶栓药物，以获得最佳的心肌再灌注，最初的GISSI研究显示就诊超过6小时应用溶栓药物仍可获益，其他试验如LATE研究将此时间延迟到12小时。真实世界中，单月死亡率从预先溶栓治疗的大于18%下降至阿司匹林和溶栓联合治疗的9-10%。2002年，欧洲心脏调查估测单月死亡率在8.4%。二十世纪九十年代早中期，血管成形术日益应用于治疗心绞痛患者冠状动脉斑块的固定闭塞，血管成形术或PCI逐渐开始成为试验研究的主题，很多试验用溶栓治疗做对照，对P-PCI能否用于治疗斑块及动脉狭窄进行了评价。结果均支持P-PCI治疗。

        ESC建议急性心肌梗死患者一旦就诊，在有经验的团队要尽早采用P-PCI治疗。虽然很多患者就诊的医院并不具备PCI设备，虽然建立连续24小时P-PCI服务体系困难重重，但是，在欧洲，为建立P-PCI作为最佳再灌注策略已经做出了巨大的努力，这包括最近进行的“stent for life”项目。

        再灌注时间延迟对溶栓而言相当重要，P-PCI同样如此。Zwolle小组认为每延迟30分钟，年死亡率即增加8%。当患者在非PCI治疗医院需要转移到能进行P-PCI的医院时，这种延迟尤为明显。更进一步的数据显示如果时间延迟在可进行溶栓而进行P-PCI超过100分钟或者“door to balloon”时间大于90分钟，P-PCI的获益会降低。

        ESC推荐从开始就诊到球囊扩张的最长时间延迟不超过120分钟。除大中城市之外在这一时间延迟内能接受P-PCI治疗的患者数量目前还存在争议，但是在农村地区，这一数量在全球范围内可达20-30%。目前的现实问题是这些患者该怎么办？现在的观点认为，这些患者需尽早溶栓，若再灌注失败即行补救性PCI，即使再灌注成功在24小时内仍需行冠状动脉造影检查，此称为“药物—介入策略”。大量注册研究显示这一治疗策略等同于P-PCI。

        法国的一项大型注册研究——FAST研究显示“症状出现后尽早应用药物联合介入治疗策略，即溶栓和PCI早期联合应用，其1年存活率与P-PCI相似。”德国PREMIR注册研究认为“院前已诊断STEMI的患者缺血时间短，诊断准确性高，超过82%的患者可进行再灌注治疗。”院前溶栓和P-PCI在住院期间死亡率方面无差异，CAPTIM试验对院前溶栓和P-PCI进行比较，其5年随访结果显示院前溶栓和P-PCI之间无显著差异。这一研究的部分内容尚需进一步阐述（如补救性PCI和PCI率），更多的研究也已经在进行中。

        首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰  李云芝 供稿