EHRA/ESC 在2007 年出版了有关心脏起搏和CRT的指南及HFA/ESC在2008年更新了有关心力衰竭的指南指出，尽管进行了最优的药物治疗，仍有严重心力衰竭 (NYHA III/IV)和左室射血分数 < 35% ，QRS宽度> 120 ms的患者是CRT治疗的适应症（I A）。根据这个标准，在随机对照研究中， 60-70% 对CRT有反应。但仍有20%症状不改善，另有甚至在植入CRT后病情加重。 因此，入选该试验的患者符合下述条件：经过优化的药物治疗，心力衰竭心功能分级为NYHA III/IV ， LVEF < 35% ，窦性心律，QRS > 130 ms 。

        PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy [CRT])是第一个大规模、多中心临床试验，它测定多个超声心动图的心脏机械不同步性能指标，预测患者对CRT的反应。多个不同步的参数可以预测随访6月时的临床结果和左室重构，但这些参数的敏感性和特异性较低。虽然左室重构作为评估患者预后尚存在争议，但仍常规应用于植入CRT的患者。我们需要更好理解患者的特性如何影响逆转左室重构。因此，在PROSPECT 中，我们详细分析影响左室重构的因素，并在6月随访时把患者进行分组，分为高反应组或不敏感组，并分析两组进行临床特征和超声心动图。

        方法：根据患者植入CRT6月时左室收缩末期容积(LVESV)进行分组，如下:
        1. 高反应组:  LVESV降低 ≥30%,
        2. 反应组: LVESV 降低15% 至29%, 
        3. 无反应组: LVESV降低在0% 至14% 之间 
        4. 负反应组:  LVESV升高

        结果
        对286名完成临床评估和LVESV测定患者进行分析，4组中有几个基线特征不一样，6月随访时高反应组特征如下：
        • 女性 
        • 无缺血性心力衰竭的患者
        • QRS宽度增加 
        • 更易出现机械不同步运动

        相反，CRT植入后出现负反应,常见于以下情况: 
        •  NYHA  IV患者 
        • 室性心动过速病史的患者

        结论

        性别，心力衰竭的病因， QRS 宽度, 心力衰竭的严重性，VT的病史，及基线机械运动不同步影响逆转重构，6月随访时，无论高反应组，或在负反应组，均与之相关，面前的研究结果有助了解这些特性能影响植入CRT患者的左室逆转重构。

       
        在本年度的ESC大会上，Dr van Bommel et al 等教授对PROSPECT亚组研究的评论如下

        1. 这个问题很有临床意义，我们想让更多的患者对CRT有反应，对于那些对CRT没有反应甚至加重的患者，避免植入CRT, PROSPECT 观察到得CRT总反应率达到我们的预期目的 ，着意味着研究的病例可以代表植入CRT的患者。

        2. 研究终点。有关CRT的REVERSE 研究或药物研究中均显示，逆转重塑可以作为替代终点，与死亡率和发病率相关。因此，终点事件的选择是临床相关的，对于临床改善。用临床症状改善百分比以及LVESV的降低> 15%这两种方法来评价左室重塑逆转的结果来说，两种评价方法都表现出提高的为44.8%，而其中一种表现出提高的为39.8 %，两种评价方法均无改善的为15.4 %。为什么研究者选择两种评价左室重塑逆转的方法仍不明确。对于高反应组（LVESV下降>30%）以及反应组( LVESV下降>15%)，特别是对于高度反应组的定义仍需明确。这种对于结果评价的分类方法的其他价值似乎很少。

        3. 观察时间。高反应组更可能与时间相关，个人认为，高反应组意味着左室功能的完全恢复。亚组的研究观察时间仅为6月，而在CARE-HF 和REVERSE 研究中，患者植入CRT最初的3月出现逆转重塑，但随后的18月内继续发挥逆转重塑的作用，因此，观察时间被局限在一个相对短的时间。

        4. 确定机械不同步的方法比较困难，有286(67%) 患者可得到LVESV数值， 且其机械不同步程度和范围不同，值得注意的是，最简单的技术如室间收缩延迟比复杂的组织多普勒技术更常见，更 具有预测价值。本研究和其他的随机对照研究如MUSTIC 和CARE-HF显示，非缺血性心力衰竭与逆转重塑关系更大，一些重要的因素如左室电极位置、是否出现左室疤痕及位置未被分析。

        5. 研究中患者的数量以及非对照的试验设计。这个研究中的病例数量相对较少，并且实验是开放性的，意味着实验结果不能用于与这些病人的自然心衰病程做比较。

        6. 统计分析. 大部分分析的因素相关的，只有多变量分析有预测价值，这个研究采用多因素分析，但由于患者数量少，所得结论会有一定的偏差。
最后，Dr van Bommel等教授得出以下结论，即：

        这个研究分析了相关的临床问题，但并没有做出回答。以我个人的观点，能够发现CRT预测因素的唯一途径是对最近已发表的大规模随机试验进行荟萃，从而找到可以预测患者植入CRT是否获益的相关临床指标。

        首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 胡宾