Routine upfront abciximab versus standard peri-procedural therapy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock.

        摘要：

        背景：急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克预后较差。早期的机械血运重建优于药物治疗，但是死亡率仍然很高。注册研究显示，心源性休克患者直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗期间应用GPIIb/IIIa抑制剂是有益的。本研究的目的是分析前期阿昔给药（与标准疗法相比）是否改善了心源性休克的结果。

        方法：该多中心、开放性试验随机入选了80名（平均年龄66岁）AMI合并心源性休克(25%心脏复苏，46% 机械通气)且希望进行直接PCI的患者，分为A组（常规前期-术前阿昔单抗口服——12小时后阿昔单抗输注）和B组(根据介入心脏病专家任意选择阿昔单抗给药的标准治疗)。初级目标是30天复合结果（死亡/再梗死/卒中/新的肾衰竭）。次级目标是：30天超声心动图评价左心室射血分数，主要出血并发症，PCI后心肌灌注分级（MBG），PCI后TIMI血流。

        结果：A组和B组患者技术上的PCI成功率分别为90%和87.5%。A组和B组应用阿昔单抗的比例分别为100%和35% 。初级终点A组17人(42.5%)，B组11人(27.5%, p = 0.24)发生。A组15名患者(37.5%)死于住院期间，B组有13人(p = 0.82)。30天后存活者的射血分数分别为44±11% (A组) vs. 41±12% (B组), p = 0.205。主要出血事件分别为17.5% (A) vs. 7.5% (B, p = 0.310)，卒中分别为2.5% (A) vs. 5% (B)。PCI后TIMI血流 和 MBG两组间无差异。

        结论：这项研究并没有显示出常规术前阿昔单抗在与PCI手术时选择性的使用阿昔单抗相比有任何有利性。

        报告：

        Prague 7试验是一项评价急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者直接血管成形术术前使用阿昔单抗的多中心、开放、随机研究。初级终点是30天复合标准（死亡/再梗死/卒中/新的肾衰竭）。次级终点是30天超声心动图评价左心室射血分数、主要出血并发症、PCI后心肌灌注级别和PCI后TIMI血流。Prague 7研究中阿昔单抗用于初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的策略是合乎逻辑的，因为TIMI血流是一个主要的预后因素，显著地影响死亡率，且在许多非随机CS研究及排除CS的随机研究中，被阿昔单抗极大地改善了。然而，当与PCI手术时选择性的使用阿昔单抗相比，Prague 7试验未能表明常规术前阿昔单抗有任何有利性。

        如何解释PRAGUE 7的失败呢？ 首先，作者必须承认，这是一个关于急性心肌梗死与CS的新试验：事实上，该类人群的纳入本是一个重大挑战，10年前只有4个中心的情况下他们能够完成目标， SMASH随机试验停止是因为9个中心患者招募不足55例。1999年题为“心源性休克的随机试验，有什么问题吗？”的随刊评论中，强调了进行急性心肌梗死伴随CS随机研究的困难性。

        Prague 7研究缺乏统计力，以及特殊人群的招募非常困难。事实上，研究人群的招募存在异种性，并没有反映出如注册研究所描述的CS人群的标准，即1个月后心肌血运重建术后射血分数44 vs 41%，高于预期的特殊人群。入选标准过宽。值得注意的是，复活病人（不包括在SMASH的研究内）的比例很高，是一个特殊的群体，与CS合并AMI患者不同。AMI的定义不仅限于对ST+，表现为研究的人群更多的异种性：即ST- AMI的程度对照和研究组之间为20％vs.5%，如ST+患者分别是80％vs 70％。

        在随机过程（隔日使用且不是一系列的随机数字）中不能保证随机掩盖两组间某些重要的预后因素临床医师与结果的不平衡性：就诊到球囊扩张的时间——比较两组间的关键参数，对照组显著增加 (60 vs 35 min, p=0.017)，这反映了一种偏倚，原因是没有进行随机化，有损图像判读。功率计算的缺乏导致患者任意数量和可能的统计力量不足。正如作者明确地认识到，没有取得任何结果可能是由于样本量小。35%的交叉也可能导致参与的试验力量不足。在分析主要结果时需要考虑这些局限性：阿昔单抗对血管造影无益。与以往结果不同的一项CS非随机研究显示了较高的手术成功率。研究组中不仅在PCI之前TIMI血流没有改善，在PCI之后也没有；在ADMIRAL研究中，术后24小时对照组(n=14) 与注射阿昔单抗的CS患者相比出现TIMI 3级血流为100% vs. 83.3%。即使不显著，转化为6个月的死亡率比例为9.1 vs 21.4%），能够表示功率计算基础。

        对内部效度和力量缺乏的问题来说，这些结果不能作为假说的定论。SMASH十年后，他们提醒我们评价CS合并AMI患者的治疗策略对实验者来说仍然是一个巨大的挑战。

        来源：ESC2009官方网站

        《医心评论》张文智 翻译 邢君 校对