Cardiovascular drug therapy in the very elderly

        随着人口的老龄化，心血管药物治疗的课题与高龄老人越来越相关。

        来自瑞士苏黎世的Ferenc Follath 教授提到，这类人群中往往有些共同存在心血管疾病和其他的共同并发症，因此是一个比较脆弱的群体。与年龄相关的生理变化可能会影响药物吸收、生物利用度、药物的分布，半衰期、新陈代谢和排泄，以及药物的药效学。这些患者处于不良事件发展的高风险期，并且预后较差。Follath教授把重点放在心力衰竭（HF）上，他指出的事实是，在EuroHF统计调查I中，26％的患者为80岁或以上的老年患者。与年轻患者相比，他们有较高的保留心脏收缩功能、房颤、肾功能不全、贫血、感染和痴呆的发病率。他们经常采用混合药物治疗方案，不仅包括房颤药物，而且还包括抗生素、支气管扩张剂、非甾体抗炎和神经系统的药物。

        在老年患者中，肝脏代谢能力下降比较常见。尤其令人担忧的是肾功能的频繁降低，这可能不是靠简单地测量血清肌酐能检测到的。这两个异常应给给予关注并谨慎处理这类人群，根据TIME-CHF 的研究表明，积极的BNP指导治疗不但不能降低75岁以上老年患者的发病率及死亡率，反而促使不良事件的增加。低血压和肾衰竭通常是积极治疗的结果。他提出，对于老年患者，延长寿命应该比改善生活质量更重要。而为了达到改善生活质量的目的，他建议避免积极的治疗策略，调整患者反应的最终剂量，而不是参考指南适应证（事实上，指南是基于年轻人群的研究证据）。关注血压和肾功能监测同样很重要。

        英国伦敦的Nigel Becket 教授接着指出，高龄患者单纯性收缩期高血压的发生率很高（HTN）。虽然HTN对于卒中是一个很重要的危险因素，并具伴随较高的老年痴呆发生率，在治疗高龄老人的有效性方面还存在疑问。早些时候的荟萃分析似乎表明，在这些人群中，较低的血压一般都伴随较差的预后。另一种荟萃分析表明，在这些人群中，HTN的治疗减少了卒中发生率，但增加了总死亡率。这些疑虑在HYVET研究后消失了，该研究显示：在血压（BP）≥160/110 mmHg的80岁及以上的老年患者中，吲达帕胺±培哚普利与安慰剂组对照，能够降低总死亡率、卒中和心力衰竭的发病率而没有严重不良反应事件过剩，。目标血压为150/80 mmHg。怀疑生存率方面主要是关于应低于150mmHg多少才能使血压降得更低。

        来自法国巴黎的Pierre Amarenco教授提到，在老年患者中，血脂异常是局部缺血性心脏病的危险因素，预后的证据显示得益于他汀类药物在这些患者当中的应用。然而，在80岁及以上的患者中还缺乏相关资料数据。他提到，低密度脂蛋白的水平和致命性卒中之间存在着微弱的关系。几项研究表明，在血脂异常患者中使用他汀类药物能减少非致命性卒中的发病率。至于二级预防，在缺血性卒中后服用他汀类药物被证明是有益的，但在出血性卒中后证明是有害的。

        来自挪威的Dan Atar教授提到，在急性冠脉综合征后，抗栓疗法在改善预后方面的重要性。付出的代价是增加出血的危险，在现实生活中不应被忽视，它可能会抵消这一益处。事实上，出血并发症的发生率比注册临床试验中报导的要高，因为在第一个病例中的患者年龄较高，年龄本身是出血并发症发生的主要危险因素之一。这就是为什么在高龄患者中更容易有出血并发症，他认为个性化的抗血栓治疗方案要优于低剂量的保守疗法。

        来源：ESC2009官方网站

        《医心评论》翻译：何迎     校对：邢君