【ESC2009】TRITON-TIMI 38试验结果：采用氯吡格雷或普拉格雷分别联合质子泵抑制剂治疗的患者的心血管事件风险

发布于:2009-09-09 09:49

The risk of cardiovascular event for patients treated with clopidogrel or prasugrel in combination with a Proton Pump Inhibitor: Results from the TRITON-TIMI 38 Trial

背景：在急性冠状动脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，普拉格雷与氯吡格雷相比能显著降低心血管事件的发生，但出血的风险增加。质子泵抑制剂（PPI）在临床上往往与噻吩吡啶联合应用，以减少病人胃肠道出血的危险。一些数据表明，许多PPIs通过抑制CYP2C19可能降低了氯吡格雷的抗血小板效应，因此氯吡格雷转变成为其活性代谢物。对PPI何氯吡格雷或普拉格雷联合应用的临床意义仍然不确定。

方法：TRITON-TIMI 38试验随机入选了13,608例伴有ACS并计划行PCI的患者，除了标准治疗外，服用普拉格雷或氯吡格雷治疗。该试验的主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。决定采用质子泵抑制剂治疗时医生应慎重，从病例报告中可以捕获到相关信息。多变量的Cox比例风险率模型是用来评估随机抽样中PPI的应用和长期的临床结果的风险两者之间的关联。多变量模型包括潜在的混杂法和与PPI的应用相关的15个变量构成的倾向性评分。进一步的灵敏度分析是用来评估，在随访期间不同时间点、不同类型PPI的应用，与短期或长期的心血管事件的风险之间的关系。

结果：TRITON-TIMI 38试验登记入选的13,608例受试者中，33％在随机抽样中接受过PPI治疗。对于随机采用氯吡格雷治疗的患者，采用PPI的受试者，长期随访主要终点事件发生率为11.8%，没有采用PPI的发生率为12.2%。（HR 0.98, 95% CI 0.84-1.14,P=0.80). 对于随机采用普拉格雷治疗的患者，在采用PPI的受试者中主要终点事件发生率为10.2％，没有采用PPI的发生率为9.7%（HR 1.05, 95% CI 0.89-1.23, P=0.58）。经过调整已知的混杂设计和PPI治疗的习惯后，对于采用氯吡格雷治疗的患者（调整后HR 0.94, 95% CI 0.80-1.11）和普拉格雷治疗的患者（调整后HR 1.00, 95% CI 0.84-1.20），PPI的应用和主要终点事件的风险之间均没有显著联系。同样，对于采用氯吡格雷或普拉格雷任何一种治疗的患者，PPI的应用没有伴随急性心梗、支架内血栓形成、紧急血运重建的增加，或者是减少了出血的风险（如表）。灵敏度分析证明了在患者随访期间的不同时间点、不同类型的PPI，以PPI的应用为基础的结果的一致性，使随访的持续时间多样化。

	氯吡格雷(n=6795)			普拉格雷 (n=6813)
	经PPI治疗(n=2257)	未经PPI治疗(n=4538)	调整HR (95% CI)	经PPI治疗(n=2272)	未经PPI治疗(n=4541)	调整HR(95% CI)
CV 死亡、急性心梗或卒中	11.8%	12.2%	0.94 (0.80-1.11)	10.2%	9.7%	01.00 (0.84-1.20)
心肌梗死	9.5%	9.8%	0.98(0.82-1.17)	7.7%	7.3%	1.02 (0.84-1.25)
支架血栓形成(经ARC确诊或很有可能的)	2.4%	2.3%	1.08 (0.75-1.55)	1.1%	1.1%	1.03 (0.60-1.76)
TIMI伴较大范围出血	2.4%	1.6%	1.20 (0.80-1.79)	2.5%	2.4%	0.97 (0.67-1.39)
总的临床结果(死亡、心肌梗死、卒中或TIMI伴较大范围的非冠状动脉旁路移植术出血	13.9%	13.8%	0.96 (0.83-1.12)	12.6%	12.1%	0.99 (0.85-1.17)